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CHAP I. GENERALITES SUR LES EVACUATIONS/REFERENCES EN OBSTETRIQUE

  • Aperçu général sur les évacuations/références

Référence

C’est le transfert d’un service à un autre au sein d’une formation sanitaire ou d’un centre à un autre pour une prise en charge adaptée sans la notion d’urgence [1].

La SAGO (Dakar 1998) définit la référence comme concernant une parturiente pendant sa grossesse, avant le début du travail pour un motif nécessitant soit une consultation spécialisée soit une recommandation d’accouchement en milieu chirurgical (centre de santé de référence/Hôpital régional) suite au constat de facteurs de risque ou de pathologie de la grossesse. Par définition, une femme non suivie en CPN ne peut être référée, elle est évacuée [1]. Le système de référence permet aux populations d’accéder aux soins qui ne sont pas susceptibles d’être administrés à la base et de prendre en charge certaines complications survenant dans des contextes d’urgences [12,14,15].

Evacuation

C’est le transfert d’une structure sanitaire à une autre plus spécialisée avec un caractère urgent nécessitant une hospitalisation [1].

L’évacuation concerne une parturiente évacuée, mais pour une complication grave nécessitant une hospitalisation SAGO (Dakar 1998) [1]. L’évacuation est considérée comme un indicateur du statut socio-sanitaire des femmes.

Plus il y a des complications durant la gravido-puérpéralité, plus il y a des évacuations. L’évacuation sanitaire désigne une référence réalisée dans une situation d’urgence [12,16].

Les Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU)

Les soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) s’inscrivent également dans cette stratégie. Les SONU constituent un paquet d’interventions essentielles pour faire face aux complications qui surviennent lors de l’accouchement. L’accès aux SONU constitue une dimension clé de la lutte contre les décès maternels. Plusieurs pays se sont tournés vers cette stratégie. Les SONU peuvent être divisés en deux catégories: SONU de base et SONU complets.

Les SONU de base peuvent être administrés par des sages-femmes ou des médecins et ne nécessitent pas de compétences chirurgicales. Ils sont composés des interventions suivantes: l’administration d’antibiotiques, de médicaments et d’anticonvulsivants parentéraux; l’extraction manuelle du placenta et des résidus; et l’accouchement par voie basse assisté [14].

Les SONU complets comprennent toutes ces interventions, en plus de la possibilité d’effectuer des césariennes et des transfusions sanguines. Ils ne peuvent être administrés que par des prestataires de soins ayant les compétences chirurgicales adéquates dans un centre de santé qui dispose des ressources nécessaires. L’accès aux SONU est donc influencé par la possibilité pour une femme d’être transférée d’un centre de santé offrant des soins de base à un autre offrant des soins complets. Les systèmes de référence visent à assurer ce transfert [17,18,19].

La morbidité et la mortalité maternelle

a)      La morbidité

Dans les pays en voies de développement, les séquelles obstétricales (fistule par exemple) traduisent la morbidité à long terme [20].

En RDC, la morbidité en générale est très élevée. Elle est en partie due :

  • aux conditions d’hygiènes précaires
  • à l’insuffisance d’assainissement
  • à la méconnaissance par les populations de leurs problèmes de santé
  • à l’insuffisance quantitative du personnel de santé surtout au premier niveau de la pyramide sanitaire
  • à la pauvreté des ménages
  • à la faible couverture sanitaire
  • à la faible fréquentation des structures de santé existantes et à l’insuffisance des ressources allouées au secteur de la santé [2, 20].

Selon l’EDS [2], les résultats montrent aussi que les femmes du milieu rural (24%) accouchent beaucoup plus fréquemment à domicile que celles du milieu urbain (6%). On observe aussi des disparités importantes selon les provinces.  À Kinshasa, seulement 2% de femmes ont accouché à la maison alors que cette proportion atteint6% au Sud-Kivu, 39% à l’Équateur, 36% au Katanga et 27% au Kasaï Oriental.

Dans une faible proportion, les femmes ont déclaré que la distance  au  service de santé (39%) et l’obtention de la permission d’aller se faire soigner (33%) pouvaient limiter leur accès aux soins de santé. Il faut souligner qu’en milieu rural, la distance pour atteindre un service de santé constitue un problème pour 48% de femmes, contre 25% en milieu urbain [2].

b)     La mortalité

Les ratios de mortalité maternelle sont généralement utilisés pour apprécier la capacité de différents systèmes de santé à répondre aux besoins obstétricaux. Ces ratios peuvent montrer des variations extrêmement importantes d’un contexte à l’autre.

En effet, sur toutes les statistiques de santé passées en revue par l’OMS, c’est dans le domaine de la mortalité maternelle que l’écart entre pays en développement et pays développés est plus grand [21].

Il meurt moins d’un pour cent (-1%) des mères dans les pays développés, ce qui montre que ces décès pourraient être évités si les ressources et les services étaient disponibles. En Scandinavie, où les performances et l’accès aux services de santé sont excellents, le ratio de mortalité maternelle est de l’ordre de six (6) décès maternels pour 100 000 naissances vivantes.

En Afrique ou dans certains pays d’Asie, ce taux peut être jusqu’à 100 à 300 fois supérieures. De nettes disparités existent également d’une région à l’autre à l’intérieur de ces différents pays[21].

En Afrique de l’ouest et du centre, les complications de la grossesse et de l’accouchement constituent les principales causes de décès chez les femmes en âge de procréer [22,23]. Selon les estimations publiées par l’OMS et l’UNICEF en 1996 [42,61],20% des décès maternels suite à ces complications dans le monde (585 000) se produisent en Afrique.

Devant l’ampleur de ce problème, l’OMS, l’UNICEF et d’autres organisations internationales ont lancé et soutiennent la campagne mondiale de lutte contre la mortalité maternelle avec comme priorité d’identifier et assister les pays dont les capacités à prendre en charge les urgences obstétricales étaient faibles [21].

Cependant, la mesure du ratio de mortalité maternelle est une tâche très difficile dans les pays en voie de développement, étant donné qu’une information fiable est rarement disponible. Les estimations des ratios de mortalité maternelle sont alors fondées sur la mesure de ces ratios dans les échantillons de population [21,22].

L’UNICEF et l’OMS proposent des indicateurs qui permettent d’évaluer les processus par lesquels les interventions ont un impact. Ces indicateurs comprennent : le nombre de service offrant des soins obstétricaux d’urgence, la proportion d’accouchements assistés par du personnel qualifié, la proportion de complications obstétricales prises en charge par les services de soins obstétricaux d’urgence [21].

Aux causes réellement obstétricales de mort maternelle, telles l’hémorragie, l’infection, l’éclampsie, l’accouchement dystocique, s’associent des causes liées au Sous-développement telles l’analphabétisme, la pauvreté, la malnutrition, les pratiques traditionnelles, le sous-équipement et l’insuffisance de ressources humaines compétentes.

L’OMS [23][62] a ainsi défini six conditions essentielles pour tenter de réduire la mortalité et la morbidité maternelles :

  • Toutes les femmes enceintes doivent recevoir des soins prénataux indispensables dispensés par un personnel qualifié
  • Tous les accouchements compliqués doivent se faire avec l’assistance d’un personnel de santé qualifié dans une structure appropriée
  • Ces structures doivent être accessibles et équipées de manière à pouvoir traiter les complications de la grossesse habituellement associées au décès maternel
  • Des programmes de planification familiale doivent être associés systématiquement au programme préventif et curatif des complications de la grossesse
  • Les moyens de transport appropriés pour assurer l’encadrement, l’approvisionnement et le transfert des patients en cas d’urgence doivent être efficacement organisés.
  • Les naissances, les décès périnatals, les décès maternels doivent être enregistrés de manière à évaluer les résultats des campagnes de préventions existantes.

Ces six points peuvent concerner les programmes de prévention de l’ensemble des pays sans distinction de développement même si les taux de mortalité sont très inégaux [23].

Le sous-développement, pris dans sa globalité, rend compte de l’ampleur du problème: l’analphabétisme, le statut inférieur de la femme, la polygamie avec compétition entre les coépouses, la décision de transfert soumise à l’autorité des maris, l’absence ou la difficulté de transport, l’absence de ressources et l’insuffisance des infrastructures.

Plusieurs facteurs indépendamment des causes peuvent modifier la fréquence de la mortalité maternelle [20, 23] :

  • l’âge : il semble exister une corrélation entre l’âge de la mère et le taux de mortalité maternelle
  • la parité : il existe une corrélation habituelle entre le taux de mortalité et la parité pouvant être lié à l’âge
  • le statut marital : il ne semble pas exister des liens étroits entre le fait d’être marié ou non quant aux risques de mortalité ;
  • le lieu d’accouchement : la sous médicalisation des structures aussi bien sur le plan médical (absence de médecin sur place) que sur le plan des infrastructures (absence de laboratoire et banque de sang)
  • le facteur géographique.

Parmi les causes obstétricales de la mortalité maternelle, on peut citer [23]:

  • causes obstétricales directes : On note l’embolie pulmonaire, l’hypertension artérielle, l’hémorragie antepartum et de la délivrance, l’embolie amniotique, l’infection, la rupture utérine, la grossesse extra-utérine (GEU), l’avortement, la mort associée à la césarienne, la mort associée à l’anesthésie, les causes cardiaques et les causes neurologiques.
  • causes obstétricales indirectes : On note les morts fortuites, les morts tardives (mort maternelle survenant entre 43 jours et 1 an après accouchement).
    • Les systèmes de référence

Le fait de pouvoir référer une patiente d’un centre hospitalier offrant des soins de base à un autre offrant des soins de niveau supérieur est considéré comme un élément fondamental de l’amélioration de la santé maternelle, puisqu’il s’inscrit dans la problématique de la continuité de l’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence. Il s’agit d’être en mesure de reconnaître les signes de complications obstétricales dans les centres de santé de premier niveau afin d’assurer le transfert rapide des parturientes dans les centres de santé de deuxième niveau qui disposent des ressources nécessaires pour les prendre en charge. Toutefois, malgré le fait que plusieurs pays africains aient mis en place ce type de structure, les taux élevés de mortalité maternelle persistent.

Plusieurs éléments limitent les effets positifs que pourrait induire l’implantation des systèmes de référence. Comme le soulignent  Murray et Pearson [24], l’efficacité des systèmes de référence «C’est dire qu’il s’agit d’une chose que d’arriver à temps au sein d’une structure sanitaire et d’une toute autre que d’obtenir les soins appropriés rapidement». En effet, la mauvaise qualité des soins, le manque de personnel qualifié, l’absence d’équipements adéquats et d’outils de communication ne sont que des exemples des nombreux problèmes rencontrés au sein des systèmes de santé en Afrique qui nuisent  à leur efficacité [24].

Afin d’accroître l’efficacité des systèmes de référence, les professionnels de santé doivent être encadrés à l’aide d’un protocole qui facilite leur prise de décision. Ces derniers seraient alors en mesure de déterminer à quel moment lors de l’apparition d’une complication ou à quel degré de risque les patientes doivent être évacuées vers un niveau de soins supérieur. Par ailleurs, les prestataires de soins doivent faire preuve de responsabilité à l’égard de leur fonction à remplir.

Cela est influencé par le contexte organisationnel, soit par les procédures et par le type de relations qu’entretiennent les employés. Les systèmes de référence devraient également bénéficier de mécanismes de protection pour les plus démunis lorsque ceux-ci ne peuvent pas assurer les frais liés à l’évacuation d’urgence, d’un système de surveillance afin d’évaluer leur performance et du soutien des décideurs [24].

Le bon déroulement des évacuations des urgences obstétricales ne dépend pas uniquement de caractéristiques techniques ou organisationnelles des systèmes de santé.

Une étude réalisée au Niger a démontré que les infirmières peuvent être réticentes à autoriser le transfert de leurs patientes par crainte de perdre du prestige [25]. De plus, les prestataires de soins dans les centres de santé de première ligne peuvent manquer des compétences nécessaires à la reconnaissance rapide des signes de complication. Ainsi, la mauvaise gestion des complications obstétricales et la survenue de délais dans la prestation du traitement adéquat sont fréquentes dans les centres de santé de première ligne [26].

  • Les systèmes de référence en Afrique

Du système de santé au système de référence

Les services de santé dans bien des pays africains sont organisés selon une structure pyramidale en vue de couvrir les zones urbaines et rurales. Cette organisation pyramidale répond d’une part au besoin de décentralisation de ces services de santé en vue de les rendre accessibles à toutes les populations aussi reculées soient-elles. D’autre part, elle s’inscrit dans un principe de rationalisation des soins puisqu’il  n’est pas possible, pour une question de coûts et d’efficacité du système, de disposer de personnels spécialisés et d’un certain type de matériels (bloc opératoire par exemple) dans chaque structure de base. De ce fait, l’offre de soins et le plateau technique deviennent plus performants et le personnel plus qualifié à mesure qu’on monte dans la pyramide sanitaire [18,27].

Dans ce système de santé pyramidal les différents éléments sont organisés en complémentarité les uns avec les autres et entretiennent les interrelations nécessaires pour proposer des soins de santé optimaux aux populations [28].

La base de la pyramide, qui est le premier niveau de contact de la communauté avec le système de santé, est constituée de petites structures sanitaires (dispensaires, centres de santé). Après la base, vient le niveau intermédiaire qui est composé des CMA, et des Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et qui apparaît comme le niveau de référence des petites structures sanitaires de base. Le sommet, quant à lui, est représenté par les Centres Hospitaliers universitaires (CHU) et constitue le dernier niveau de soins dans la pyramide sanitaire.

L’offre de soins n’étant pas la même au niveau de différents niveaux de la pyramide sanitaire, des stratégies sont mises en place pour pallier l’insuffisance de la prise en charge au niveau des formations sanitaires de base et pour veiller à une continuité des soins. L’une de ces stratégies consiste en l’instauration d’un système de référence.

Rôles et situation du système de référence en Afrique

La liaison entre les différents niveaux de soins a été un des éléments essentiels des Soins de Santé Primaires (SSP). Le système de référence a été conçu pour servir de complément au principe des SSP, qui est d’offrir des soins à un premier niveau aussi près que possible des populations, avec toute la compétence nécessaire[13, 17, 29].

Le système de référence permet donc aux populations d’accéder aux soins qui ne sont pas susceptibles d’être administrés à la base et de prendre en charge certaines complications survenant dans des contextes d’urgences.

Dans le domaine de la santé maternelle et infantile, l’importance du système de référence n’est plus à démontrer. La fonction d’appui de la référence est de toute importance pour la grossesse et l'accouchement puisqu'une série de complications, potentiellement vitales pour la mère, nécessitent une prise en charge et des compétences qui sont seulement disponibles aux plus hauts échelons de la pyramide sanitaire. L’évacuation en cas de complications constitue le principal moyen pour réduire la mortalité et la morbidité maternelles dans les zones éloignées [18, 29].

Cette importance du système de référence dans la prise en charge des urgences et surtout les urgences obstétricales a conduit les différents pays à l’introduire dans leur système de santé. Il a fait l’objet de diverses études par plusieurs auteurs[22, 30].

  • Indications de la référence en urgence

Selon MAGNIN [19] le transfert maternel vers une structure adaptée doit être discuté devant: les antécédents maternels (cardiopathies, maladie vasculo-rénale, diabète insulino-dépendant, maladie neurologique et épilepsie, les maladies polysystémiques, les anomalies de l’hémostase et le SIDA) et les anomalies apparues au cours de la grossesse (pré-éclampsie, éclampsie, placenta prævia, hématome rétro placentaire, maladie embolique et grossesse multiple). Ce transfert peut être aussi discuté à l’issue d’un accouchement compliqué par une hémorragie des complications opératoires, une crise d’éclampsie. Il cite en plus des indications de transfert anténatal: la grande prématurité, l’hypotrophie sévère, les malformations graves et les incompatibilités sanguines fœto-maternelles.

En Afrique, ALIHONOU [18] a ressorti une classification des pathologies qui constituent les motifs de référence en urgence. Ces pathologies sont regroupées en : dystocies, hémorragies de la délivrance, pathologies gravidiques, pathologies associées à la grossesse et pathologies du post-partum. La plupart de ces motifs sont cités par d’autres auteurs [19]. MARTEY [31], en plus des indications susmentionnées, ajoute les grossesses à risque, la rétention du deuxième jumeau et les ruptures utérines.

  • Pronostic de la référence en urgence

Sur 529.000 femmes qui meurent chaque année de complications de grossesse dans le monde, environ une sur quatre succombe à une hémorragie, selon une analyse de l'OMS. L'infection (la septicémie) est responsable d'une mort sur six. Les autres causes majeures comprennent l'éclampsie et d'autres troubles de la tension artérielle, et l'accouchement dystocique. La plupart de ces décès se produisent dans les pays en développement, et pourraient être évités si ces femmes avaient accès à des soins de qualité [32].

Pour chaque décès maternel, il y a aussi des centaines de femmes qui souffrent de morbidité. En effet, une étude coordonnée par FamilyHealth International [33] a trouvé qu'au Bangladesh, pour chaque décès maternel, 153 femmes avaient subi des morbidités sérieuses, voire mortellement graves; en Inde le nombre était de 175; en Egypte de 297, et en Indonésie de 908.

Parmi les déterminants de cette morbi-mortalité, les références obstétricales occupent une place importante. En effet, elles représentent plus de 20% des cas de morbidité associée à la grossesse[6]. Le plus souvent tardives, les références grèvent lourdement le pronostic de la mère et du nouveau-né.

Plusieurs auteurs dont KABORE au Burkina Faso [19,34] ; DOLO à Bamako [35,34]; EBENYE cité par SAMAKE [1]; SEPOU en Centrafrique[31]faisaient ressortir dans leurs études que le risque relatif de complications chez les patientes référées en urgence comparé à celui des patientes venues d’elles-mêmes était de 8,78. En d’autres termes, les patientes référées en urgence font 8 fois plus de complications que les autres. De même, le risque de mortinatalité était 4 fois plus élevé chez les patientes référées en urgence que chez les patientes référées dans un contexte non urgent et 2 fois plus élevé chez ces dernières que chez celles venues d’elles-mêmes. Aussi, suivant le même ordre d’idées, ils relevaient que la mortinatalité était particulièrement élevée au sein des enfants nés de mères évacuées. Les principales causes de mortalité retrouvées par ces différents auteurs étaient représentées par l’infection et l’hémorragie [31].

L’état  morbide était surtout représenté  par l’anémie (36,8%), la fièvre (21,5%), les endométrites (18,3%) et les suppurations pariétales (5,1%). un état morbide chez plus du tiers des parturientes référées en urgence. Elles entraînent aussi des taux de mortalité maternelle et périnatale très élevés. En effet, plusieurs études faites sur la mortalité maternelle soulignent que les circonstances les plus meurtrières provenaient des évacuations sanitaires des centres périphériques vers les hôpitaux de références [31].

EKOUNDZOLA en 2003 [19] avait montré qu’au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Brazzaville le taux de létalité maternelle était de 5% chez les patientes référées contre 0,2%  chez les non référées (p= 0,000008). Le taux de létalité fœtale au sein des référées était de 23,5% contre  4% dans le groupe témoin.


  • Préalable du système de référence

Pour une bonne organisation du système de référence, les éléments cités ci-dessous lui sont complémentaires [1] :

  • Personnel complémentaire et indispensable (notamment au moins deux médecins faisant la chirurgie).
  • Equipement disponible, équipement complémentaire, gestion des équipements.
  • Formation en périnatalité et gestion des supports.
  • Moyen de transport (au moins deux véhicules pour le centre dont au moins un disponible pour les évacuations
  • Matériels et réactifs de groupage
  • Couverture de premier niveau au moins 30% par la mise en place de Centre de Santé Communautaire au niveau du cercle (CSCOM).
  • Disponibilité de moyens de communication au niveau du Centre de Santé de Référence (CSRef) et des CSCOM
  • Mise en place d’un système de collecte des données tant au premier qu’au deuxième niveau permettant de bien évaluer le système, mais aussi de lever les goulots d’étranglement par niveau.
    • Les grands principes du système de référence

Une solidarité entre les différentes aires de santé éloignées et les aires proches du Centre de Santé de Référence est nécessaire. En effet, un système de répartition équitable du cout de l’évacuation est indispensable pour que les aires de santé éloignées du CSRef ne soient pas pénalisées par leurs situations géographiques. La solidarité entre les associations de santé communautaire (ASACO), le CSRef et les biens portant permet le financement des indigents.

L’équité entre les aires les plus peuplées susceptibles de générer des ressources plus importantes et des aires moins peuplées à faibles ressources. Le nombre d’évacués est relativement plus faible dans les aires moins peuplées.

Enfin, pour la pérennité du système, il faut une complémentarité entre l’Etat et les communautés (ASACO, Mairies, Malades, ONG) pour le financement de ce système [1].


  • Quelques stratégies pour lutter contre la mortalité maternelle

De nombreux pays sont parvenus à améliorer la santé maternelle de façon substantielle. Le taux de mortalité maternelle dans le monde a chuté de 47% entre 1990 et 2010[36]. La Roumanie, la Thaïlande, le Sri Lanka, la Malaisie et le Bangladesh sont des exemples de pays qui ont réduit leur taux de mortalité maternelle de plus de 50% [37]. Plusieurs facteurs sont responsables de ces progrès, dont les efforts consacrés à la formation des sages-femmes, la mise en œuvre de systèmes de référence et de la gratuité des soins. Si certains pays ont connu d’importants avancements en matière de mortalité maternelle, les progrès sont toujours insuffisants dans d’autres. En effet, plusieurs pays défavorisés sont confrontés à d’importants obstacles. Malgré cela, certaines stratégies se sont montrées efficaces.

Bien qu’il existe différentes interventions qui visent à améliorer la santé maternelle, aucune, à elle seule, n’est suffisante. Il s’agit plutôt d’élaborer des stratégies, soit de regrouper les interventions et de les distribuer de façon à ce qu’elles atteignent les groupes cibles. Les moyens de distribution des interventions visant à lutter contre la mortalité maternelle sont nombreux. Lorsque la stratégie est préventive, les interventions peuvent être distribuées par le biais des médias ou des écoles. Si la stratégie vise à traiter les complications, les interventions seront distribuées dans les centres de santé, les hôpitaux ou par le biais des accoucheuses traditionnelles. Étant donné que la plupart de complications obstétricales se manifestent lors de l’accouchement ou dans les 24 heures qui suivent, plusieurs auteurs s’entendent pour dire que la période intrapartum est critique.

L’endroit où la femme donne naissance, les individus qui l’assistent et la rapidité avec laquelle elle reçoit le traitement adéquat sont des éléments cruciaux. Ainsi, la meilleure stratégie est de mettre l’accent sur cette période en faisant en sorte que les femmes choisissent de donner naissance dans des centres de santé où les sages-femmes sont les principaux prestataires de soins, mais où d’autres professionnels de santé les assistent dans cette démarche [38].

  • Le cadre conceptuel des trois délais

La majorité des décès maternels sont évitables. Sinon, comment expliquer que, dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne, des femmes meurent à la suite de complications obstétricales qui ne sont pas létales ailleurs? C’est qu’il existe des délais dans la prestation du traitement adéquat. Selon Taddheus et Maine [24], trois moments sont critiques entre l’apparition d’une complication et l’issue de la grossesse: le temps mis pour se décider à avoir recours aux soins de santé (premier délai), le temps nécessaire pour se rendre à un centre de santé (deuxième délai) et le temps écoulé entre l’arrivée au centre de santé et la prestation des soins (troisième délai). À chacun de ces délais correspondent certains facteurs qui déterminent leur importance.

Le premier délai est influencé par les éléments qui entourent la prise de décision, tels que le statut de la femme au sein de la famille, la perception de la gravité de la maladie, la distance à parcourir pour se rendre à un centre de santé, les coûts liés à la prestation des soins, les expériences antérieures, etc. Le deuxième délai dépend de facteurs liés à l’accessibilité physique, comme le réseau routier, la disponibilité des transports, la distribution des centres de santé, etc. Le troisième délai est attribuable à la qualité des soins dispensés et au temps mis pour recevoir ces soins.  

Ce cadre a été revisité par Gabrysch et Campbell [24], afin de distinguer le fait d’avoir recours aux soins de façon préventive de celui d’avoir recours aux soins de façon urgente. Dans le premier cas, l’accouchement débute dans une formation sanitaire, alors que, dans l’autre, l’accouchement débute à domicile.

Une revue de la littérature leur a permis d’identifier vingt éléments qui influencent le recours aux soins et qui peuvent être regroupés en quatre catégories: facteurs socioculturels, bénéfices et nécessité perçus du recours aux soins, accessibilité économique et accessibilité physique. Le rôle joué par chacun de ces déterminants varie selon le type de recours aux soins [39].

Selon les auteurs [24,26,37], la qualité des soins préventifs peut influencer la survenue des complications, alors que la qualité des soins d’urgence n’exerce une influence que sur l’issue de la grossesse. En effet, si une femme se trouve déjà dans un établissement de santé lorsqu’elle développe une complication, les prestataires de soins devraient être en mesure de la prendre en charge. Sa survie dépend donc de la capacité des prestataires de soins à identifier rapidement la complication et à fournir le traitement adéquat. S’ils peuvent soigner la femme sur place, elle n’aura pas besoin d’être transférée. Si la complication ne peut pas être traitée dans ce centre, la femme devra être déplacée vers un établissement de niveau supérieur et donc faire face à un deuxième délai. Si une femme développe une complication à la maison, elle devra d’abord faire face aux premier et deuxième délais avant de recevoir urgemment des soins de qualité. 

Le troisième délai

Les trois-quarts des décès maternels pourraient être évités si les femmes des pays en développement avaient accès aux interventions de base permettant de traiter les complications obstétricales [24]. Or, dans les pays à faible revenu, près d’une femme sur quatre donne encore naissance seule ou avec l’assistance d’une personne sous-qualifiée [26]. Aussi, bien que plusieurs pays aient mis en place des stratégies qui visent à faciliter le recours aux soins lors de l’accouchement, les taux élevés de mortalité maternelle persistent. Cela n’est pas seulement attribuable aux obstacles que rencontrent les femmes enceintes lorsqu’elles souhaitent se rendre dans les centres de santé, mais surtout aux difficultés auxquelles elles sont confrontées au sein même des structures sanitaires.

En effet, la majorité des décès maternels ont lieu à l’hôpital [37]. Ceux-ci sont provoqués par la survenue de retards dans la prestation du traitement adéquat, ce qui constitue le troisième délai. 

L’importance du troisième délai

Dans les pays en voie de développement, le troisième délai contribue de façon importante aux décès maternels. Une étude réalisée dans cinq centres de santé de l’État d’Enugu au Nigeria [40] a trouvé que la majorité des décès maternels ont été causés par des retards au niveau du traitement des urgences obstétricales. Les auteurs ont conclu que les taux de mortalité maternelle demeurent élevés dans cette région à cause du troisième délai. Deux autres recherches effectuées au Nigéria en sont arrivées au même constat [41]. D’après les chercheurs, la lutte contre la mortalité maternelle demeurera ineffective tant et aussi longtemps que les hôpitaux ne seront pas mieux équipés et les prestataires mieux formés, deux éléments qui causent un troisième délai.

Ces conclusions vont dans le même  sens que celles de l’Organisation Mondiale de la Santé: «Chaque mère et chaque nouveau-né ont besoin maternel qualifié et les soins néonataux dispensés par des professionnels à et après la naissance d'un professionnel, capable d'agir immédiatement en cas de complications imprévisibles se produisant en grande partie» [42]. Une étude réalisée auprès des membres des familles de douze femmes enceintes décédées en Haïti avait révélé que la majorité des décès étaient aussi attribuables au troisième délai [43].

Des autopsies verbales avaient permis aux auteurs [43] de constater que, même si les femmes souhaitaient accoucher dans de bonnes conditions pour éviter de mettre en péril leur santé et celle de leur nouveau-né, elles évitaient de fréquenter les systèmes de santé qui ne répondaient pas à leurs besoins. Les femmes sont réticentes à donner naissance dans les centres de santé où le personnel est sous-qualifié et où l’équipement n’est pas adéquat.

L’efficacité des systèmes de santé et la qualité des soins n’influencent pas seulement la durée du troisième délai, mais aussi la perception qu’ont les parturientes des systèmes de santé modernes et, ainsi, leur décision d’y avoir recours. En conséquence, la qualité de la prise en charge des urgences obstétricales dans les centres de santé influence également la durée du premier délai, puisque « le désir d'obtenir des soins et la motivation pour surmonter les problèmes de transport sont éclipsés par un manque de confiance dans le système médical» [43]. Plusieurs travaux se sont intéressés aux expériences négatives vécues par les parturientes. Des entrevues réalisées auprès de femmes ayant présenté des complications, mais en ayant réchappé (échappées-belles) avaient montré que, lors des évacuations sanitaires, les patientes rencontraient de nombreux problèmes [43]. Parmi ceux-ci figurent les mauvais traitements infligés aux patientes par le personnel soignant, les coûts élevés engendrés par l’évacuation, les retards au niveau du transport, etc. Ces obstacles provoquent des retards dans le traitement des urgences obstétricales et découragent les femmes de refaire appel au système de santé par la suite. Les expériences vécues dans les centres de santé lors des accouchements antérieurs sont un des déterminants du recours aux soins [44]. Bref, il est essentiel d’agir sur les éléments qui constituent le troisième délai afin d’améliorer la prise en charge des urgences obstétricales et d’encourager les femmes à avoir recours aux soins.

Les composantes du troisième délai

Le troisième délai se caractérise par le temps écoulé entre l’identification d’une complication obstétricale et la prestation des soins appropriés dans les structures sanitaires. Il est donc déterminé par des facteurs qui sont propres aux centres de santé et qui ont une influence sur la qualité des soins obstétricaux dispensés dans ces établissements, tels que: l’absence de personnel formé en obstétrique, les ruptures de stocks au niveau des médicaments et des poches sanguines, l’organisation du transport pour permettre l’évacuation des parturientes, le niveau de communication entre les paliers de soins, l’absence de protocoles cliniques, etc [45, 46]. Selon une étude menée en Argentine, la structure des hôpitaux est fortement associée à leur taille (mesurée en termes d’accouchements par année) et est une des variables les plus importantes dans l’explication des décès maternels [47].

À Dakar, d’autres auteurs associent le risque de décéder lors de l’accouchement au délai entre l’arrivée d’une parturiente au centre de santé de base et son transfert dans un centre de santé de niveau supérieur [46]. Selon Kongnyuy, Mlava et Van Den Broek [47], les décès maternels qui se produisent dans le système de santé sont d’abord provoqués par des éléments attribuables aux prestataires de soins (erreur du diagnostic, délai de référence, manque de suivi) et aux centres de santé (manque de médicaments). 

Le troisième délai peut être divisé en plusieurs phases. La première phase correspond au délai écoulé entre l’arrivée d’une parturiente dans un centre de santé et l’identification de la complication obstétricale.

Elle est essentiellement déterminée par le niveau de compétence des prestataires de soins et la disponibilité des ressources nécessaires pour fournir des soins de base. La deuxième phase équivaut au temps mis pour assurer son transfert du CSCOM au CSRéf. Elle  dépend des moyens de communication et de l’organisation des transports.

La troisième phase correspond au délai entre l’arrivée au CSRéf et la prestation du traitement adéquat et varie selon le niveau de compétence des prestataires de soins et la disponibilité des ressources [46].

Bien que ces trois phases aient un impact sur la survie de la mère, la reconnaissance rapide des signes de complication (1ère phase) dans les centres de santé de premier niveau (CSCOM) est d’une importance capitale. Le personnel de santé doit disposer d’un environnement adéquat et des compétences nécessaires pour être en mesure de détecter les complications obstétricales et fournir aux parturientes le traitement adéquat (évacuation vers le CSRéf) de façon rapide [46]. 

  • La qualité des soins obstétricaux

La mauvaise prise en charge des accouchements, surtout des complications obstétricales, est responsable d’une bonne partie des décès maternels [48]. L’amélioration de qualité des soins obstétricaux est donc une des composantes clés de l’amélioration de santé maternelle. Or, la qualité des soins est un enjeu complexe et multidimensionnel. Selon Donabedian [49], la qualité ne revêt pas seulement une dimension technique, mais aussi une dimension interpersonnelle. C’est à travers la relation qu’entretient un médecin avec son patient qu’il sera en mesure de diagnostiquer sa maladie et de lui fournir un traitement adéquat. Le processus interpersonnel est à la base du succès des interventions médicales et influence la qualité des soins [49]. De plus, la qualité des soins ne peut être dissociée de l’environnement dans lequel ceux-ci sont dispensés. Les agents de santé font face à certaines contraintes qui limitent les interventions qu’ils sont en mesure de réaliser.

Une analyse de la qualité doit s’intéresser à la structure, soit aux ressources matérielles, humaines et organisationnelles; aux processus, qui correspondent à la qualification, à la compétence et à la performance des prestataires de soins; ainsi qu’aux résultats, c’est-à-dire aux effets des interventions. L’efficacité du traitement n’est donc pas la seule composante de la qualité des soins. Dans les pays en développement, malgré le fait que les interventions cliniques efficaces pour la prise en charge des urgences obstétricales soient connues, leurs effets positifs sont souvent réduits par le faible recours aux services de santé chez les femmes enceintes et par la mauvaise prise en charge des complications obstétricales [50]. La qualité des soins obstétricaux dépend donc de multiples facteurs sociaux, économiques et culturels.

Ces facteurs exercent une influence sur la prise en charge des accouchements normaux, sur l’identification des signes de complications et sur la gestion des urgences obstétricales [50]. Bien que la qualité des soins obstétricaux soit multifactorielle, le déploiement de ressources financières par l’État et la disponibilité d’un personnel qualifié sont des éléments fondamentaux.

Qualité des soins obstétricaux en République Démocratique du Congo (RDC)

La RDC détient un des plus hauts taux de mortalité maternelle, soit 846 décès pour 100 000 naissances vivantes [2]. Le gouvernement congolais dispose un système de santé à l’échelle nationale.

Un système de santé est défini par l'OMS [42, 61] comme « un ensemble d'activités ayant pour but essentiel de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé ».C'est à l'intérieur des limites dudit système que l'on retrouve les services de santé public ou privé.

Le système de santé congolais est constitué d'un réseau de structures publiques, privées et confessionnelles, renforcé par un ensemble de programmes de prévention et de lutte contre les maladies. Le tout est intégré dans une unité opérationnelle appelée « Zone de Santé ». En 1985 le pays fut subdivisé en 306 zones de santé, entendues comme unités de base dans la hiérarchie du système de santé et un niveau opérationnel de planification et de développement sanitaire.

Suite aux difficultés de fonctionnement et d'intégration dans le système administratif national, les limites desdites zones ont été revues en 2003, portant leur nombre à 515 [19].

L'organisation de ce système de santé est pyramidale à 3 niveaux [13] :

  • Le niveau central comprend le Cabinet du Ministre, le Secrétariat Général de la Santé, les directions centrales et les programmes spécialisés. Ces structures jouent un rôle normatif, de coordination et d'orientation stratégique. (Voir normes sanitaires RDC)
  • Le niveau intermédiaire est l'inspection provinciale de la santé et ses divisions qui ont pour rôle un appui technique aux ZS avec des fonctions de coordination, de formation, suivi, supervision, monitoring, évaluation, inspection et contrôle. Le District de Santé sert de relais entre l'inspection Provinciale et la Zone de Santé.
  • Le niveau opérationnel : c'est la Zone de Santé, elle est l'unité de base de planification sanitaire.

A ce niveau, la RDC a opté pour un système sanitaire à deux échelons:

  • Le premier échelon est un réseau de centres de santé qui ont pour mission d'offrir á la population un paquet minimum d'activités de prestation de Soins de Santé Primaires (PMA), avec la participation communautaire [13];
  • Le deuxième échelon est l'hôpital général de référence qui offre un paquet complémentaire d'activités de soins de santé de référence (PCA).Les deux échelons de soins sont reliés entre eux par un système de référence et de contre référence [13].

Notons ici que le secteur privé joue un rôle important dans le système de santé congolais, notamment dans les centres urbains. Il n'est néanmoins pas en mesure de répondre à l'essentiel des besoins et reste hors de portée financière pour la majeure partie de la population. Il est pourtant important de s'assurer de son implication pleine et entière dans tous les efforts de revitalisation du secteur.

Le secteur de la santé en RDC est marqué par plusieurs caractéristiques importantes :

  • Un faible engagement historique de l'Etat, à la fois en termes de financement du système, de régulation du secteur et de fourniture de services de soins médicaux.
  • Une participation importante du secteur privé, des organisations religieuses et des ONG, qui gèrent un nombre important de centres de santé et la moitié des hôpitaux.
  • Une couverture inégale du territoire, malgré le système de zones de santé mis en place dans les années 1970, avec un déséquilibre sensible entre les zones urbaines et les zones rurales, ainsi qu'entre Kinshasa et le reste du pays [13].

Les années de conflit ont laissé des cicatrices durables sur le système de santé qui était déjà sensiblement affaibli: destructions et dégradations des bâtiments et matériels (du fait des combats, des pillages, du manque d'entretien et du non remplacement des équipements), cruel manque de consommables (en particulier de médicaments qui ne sont pas disponibles à proximité pour un tiers de la population et pas accessibles financièrement pour les deux tiers de la population), perte ou la fuite de personnel médical et infirmier (ceux qui restent n'étant plus payés que par intermittence avec des conséquences importantes sur leur motivation et disponibilité), important retard technologique [13].

La situation est aggravée par l'appauvrissement de la population et la détérioration des conditions de vie, notamment en ce qui concerne l'accès à l'eau potable et à l'assainissement, la promiscuité dans laquelle vit une grande partie de la population, ainsi que la propagation du VIH/SIDA.

Néanmoins, la structure du système de santé a survécu, notamment au niveau des zones de santé et même pendant le conflit il a été possible de mener à bien des programmes nationaux (telles que les Journées de Vaccination).

Ceci est largement dû au courage, au dévouement et au sens du devoir des personnels médicaux, ainsi qu'à la présence active d'un certain nombre de partenaires extérieurs malgré les difficultés. C'est sur cette base que le système de santé va pouvoir aujourd'hui être reconstruit.

Ce système a pour but d’améliorer la couverture et le traitement des urgences obstétricales. Il est composé, d’un système d’alerte et d’évacuation sanitaire (ambulance et radio) et de la mise à niveau de la référence obstétricale qui est organisée comme suit:

  • Premier niveau: Centres de santé communautaire (CSCOM) qui sont en charge des accouchements normaux et de l’identification rapide des complications;
  • Deuxième niveau: Centres de santé de référence (CSRéf) qui s’occupent des accouchements compliqués et sont en mesure de procéder à des manœuvres par voie basse (utilisation de ventouse, forceps), à des césariennes, et qui sont parfois dotés de banques de sang;
  • Troisième niveau: Hôpitaux généraux de référence qui procèdent aux accouchements compliqués et qui ont à leur disposition un service de chirurgie obstétricale et une banque de sang.

Le SRE (système de référence évacuation) vise à fournir les ressources nécessaires afin de permettre le transfert des femmes présentant des complications obstétricales du premier niveau de soins aux niveaux supérieurs.

Comme particularité, la province du Sud Kivu (notre rayon d’action) située à l’Est de la RDC, occupe 3% de la superficie du pays, soit 69.130 km². Estimée à près de 3,9 millions d’habitants pour 2005, la population de la province du Sud Kivu représente environ 7,1% de toute la population de la RDC. La population est essentiellement rurale (78,4%). La population urbaine de la province représente seulement5% des citadins du pays. Cette population est constituée de 50,6% des hommes et 49,4% des femmes. Avec 60 habitants au km2, c’est l’une de provinces les plus denses du pays. Avec un taux de pauvreté de 84,7%, le Sud Kivu compte parmi les provinces qui ont une incidence de la pauvreté plus forte que la moyenne nationale (71,3%). Le Sud Kivu, comme la plupart des provinces de la RDC, souffre d’une insuffisance des infrastructures et de personnel de santé[2, 63].

Selon le Ministère de la Santé[63], la province, qui ne compte que 146 médecins payés par l’Etat, est parmi les moins nanties du pays. Le nombre d’infirmiers qui y+ travaillent est de 1.592 et c’est donc essentiellement ce personnel médical qui assure les soins de santé dans la province. En effet, la province compte 1 infirmier pour 2.466 habitants et 1 médecin pour 26.890 habitants, nombres trop faibles pour permettre d’assurer une bonne qualité des soins de santé. On rappelle que la norme OMS[2, 42, 63] recommande 1 médecin pour 10.000 habitants.

Quant à la distance par rapport aux infrastructures de santé, les postes de santé (comparé aux hôpitaux) sont les plus proches des ménages, puisque 44% des ménages déclarent habiter dans un rayon de 15 minutes d’un poste de santé. Pourtant, ils sont les moins utilisés (21,6%) à cause de la faiblesse de la qualité des soins qui y sont administrés. Le centre de santé est l’infrastructure de santé la plus utilisée autant dans la province (80,1%) que sur l’ensemble de la RDC (63,2%) compte tenu de sa relative proximité et de la qualité des soins qu’il assure. Il convient de souligner d’ailleurs que 73,3% des ménages du Sud Kivu habitent dans un rayon de 30 minutes d’un centre de santé)[63].

L’accès des femmes aux services de santé n’est pas évident dans la province du Sud Kivu. En effet, outre l’insuffisance des infrastructures de santé, 84,4% des femmes de la province déclarent avoir rencontré des problèmes pour accéder aux soins. Il s’agit principalement des problèmes financiers (72,2%) et des problèmes de transport (44%). L’inégalité selon le genre sur le marché du travail et dans le domaine de l’éducation rend déjà les femmes vulnérables[2, 63]. L’accès limité au service de santé ne fait qu’accroître cette vulnérabilité. Par ailleurs, d’autres facteurs viennent aggraver les barrières financières et géographiques que subissent les femmes pour accéder aux services de santé.

En effet, 25,9% des femmes de cette province déclarent s’être vu refuser la permission d’aller se soigner. Malgré cela, les conditions d’accouchements semblent meilleures au Sud Kivu par rapport aux autres provinces.

En effet, 84% des accouchements ont eu lieu dans une formation sanitaire (contre 70,1% en RDC). Les accouchements ont été assistés dans une proportion élevée (73,5% au Sud Kivu contre 64,4% en RDC) par un personnel de santé (médecin, infirmier ou sage-femme)[2, 63].

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