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Chapitre IV : DISCUSSION DES RESULTATS

  • ASPECTS SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUES

Le taux de la césarienne est de 11% soit 2994 césariennes sur 26103 accouchements au total dans les différents hôpitaux qui ont été inclus dans notre étude.

L’hôpital de Panzi représente la premier place dans les deux années d’étude avec respectivement 22,72% et 26,01% de césariennes par rapport au total d’accouchements réalisés en 2011 et 2012 suivi de l’hôpital provincial en 2011 avec 16,79% et en 2012 par la CELPA.

Ce taux correspond à celui proposé par l’OMS qui, depuis 1985, la communauté internationale de la santé considère que le taux de césarienne idéal se situe entre 10 % et 15 % (4).

Ce seuil avait été retenu par un groupe d’experts en santé génésique à l’occasion d’une réunion organisée par l’Organisation  mondiale de la Santé (OMS) en 1985 à Fortaleza,  Brésil, qui avait déclaré : « il n’y a manifestement aucune justification pour que dans telle ou  telle région géographique, plus de 10-15 % des accouchements soient pratiqués par césarienne » (18)

En 2010 en Suisse, un enfant sur trois naissait par césarienne, soit un accroissement de 10% entre 1998 et 2010 (19)

Ceci dit il faut savoir que nous  avons sélectionné les grands hôpitaux de référence urbains et urbano-ruraux et même de  centre  hospitalier  universitaire et l’hôpital de Panzi qui est à la fois un  centre  de  référence  qui draine toute la ville de Bukavu ainsi que les régions avoisinantes, reçoit plus de cas venant d'ailleurs et transférés d'une manière urgente. En ce moment-là, c'est soit le pronostic maternel ou soit fœtal qui est en danger et l'indication de la césarienne était souvent dans ce cas d'indiscutable pour la sauvegarde maternelle, fœtale, ou pour les deux à la fois.

Ce taux est supérieur à celui trouvé par SEPOU A., dans une étude menée à l’hôpital communautaire de BANGUI en 2000, qui avait rapporté un taux de 5,2% (20).

Il est egal à celui de  CISSE C. T. et collègues qui ont rapporté un taux de 11,2% dans une étude effectuée au CHU de Dakar en 1995 (21).

L’augmentation ces dernières années du taux de césarienne dans les pays industrialisés s’accompagne d’une augmentation du nombre de femmes enceintes porteuses d’un utérus cicatriciel. Dans ces pays, la césarienne est la principale étiologie de la cicatrice utérine. Compte tenu de la littérature disponible, les recommandations concernent uniquement l’antécédent de césarienne (22).

Le mois d’aout est le plus représente avec un taux deux césarienne par rapport à tous les deux années d’études 10,5% de cas suivi du mois de novembre sans une grande différence avec les autres mois.

Dans notre série nous avons trouvé que  la tranche d’âge compris entre 26 à 35 ans est la plus représentée dans notre série avec 45,1%.

Ces résultats sont de loin inferieurs de ceux trouvés par SEPOU A. à BANGUI (20) la tranche d’âge la plus touché dans cette étude de BANGUI est celle de 20 à 29 ans avec 49,49%.

Chez ABDOU  au Mali (23) les parturientes césarisées avaient un âge compris entre 13 et 48ans, elles étaient relativement jeunes, avec un âge moyen de 26 et une prédominance de césarienne entre 15 et 35 ans soit 83,28%.

En effet, nous trouvons que ceci est dû au fait que cette tranche d’âge constitue le groupe de population en pleine activité génitale.

Plus de la moitié des césarisées  de notre étude proviennent de la commune d’ibanda à 55,0% suivi de celle de Kadutu avec 22,1% de cas.

Mais selon chaque hôpital nous trouvons que chaque hôpital reçoit plus les malades de la commune où il se trouve.

  • DONNEES MATERNELLES

Nos résultats montrent que les multipares sont en première place parmi les césarisées de notre série d’étude avec 35,1% puis viennent les primipares avec 27,2% de cas. Nos données sont différentes de celle d’Abdoul (23) dans son étude, les paucipares dominent avec 34,66% suivies des primipares avec 23%.

La parité (nullipare, multipare avec ou sans antécédent de césarienne) est une de caracteristique dans la gatégorisation du système de Robson qui classe toutes les femmes en 10 catégories mutuellement exclusives qui forment un ensemble exhaustif. Ces catégories reposent sur cinq caractéristiques obstétricales de base qui sont systématiquement enregistrées dans toutes les maternités (4).

En ce qui concerne les antécédents de césarienne; 66,2% de cas n’ont pas d’antécédent de césarienne et tout le reste ont au moins une césarienne soit 33,8% de cas. Notre taux était inférieur à ceux d’Abdoul (23)  et TRAORE D (24) qui trouvent respectivement que l’utérus cicatriciel représentait 65,21% et 52.8 %.

Chez Xavier Kinenkinda et al à Lubumbashi (25) environ onze pourcent des mères étaient porteuses d’un utérus cicatriciel de césarienne antérieure, 22,3% étaient des évacuées obstétricales.

Avec un antécédent de césarienne, il faudra surveiller soigneusement l’implantation du placenta lors de la grossesse suivante pour exclure la présence d’un placenta increta ou percreta (19).

La plupart de césarisées de notre série ont l’état de membrane intact avant la césarienne dans 69,1% de cas.

L’aspect du LA est clair dans la majorité de cas soit 87,8% de cas.

  • DONNEES NEONATALES

Plus de la majorité de nouveau nés issues de la césarienne  en céphalique avec 89,9% de cas avec un pourcentage de 0,9 de présentation céphalique mode face et la présentation siège avait 6,5% de cas. Notre taux est inférieur à celui d’Abdoul (23) chez qui la présentation céphalique représentait 85%.

Dans notre série d’étude, les nouveau-nés issus de la césarienne sont à terme avec 81% de cas mais aussi les prématurés ont un pourcentage non négligeable de 17,8% de cas.

Elles ne sont pas une indication de césarienne en elles-mêmes mais les facteurs associés l’imposent souvent dans l’intérêt du fœtus.

Les nouveau-nés issus de la césarienne ont un poids normal à la naissance avec 44,2% de cas compris entre 2500 et 3399 gr et 30,2% entre 3500 et 3999 gr.

Le sexe féminin est plus représenté que le masculin avec 48,5% de cas et un sex ration de 1.06 en défaveur de filles sans aucune signification ne soit donné à cella.

Dans notre série, presque la totalité de nouveau-nés ont un score d’Apgar supérieur à 7 à la cinquième minute. De nombreuses études étaient réalisés sur l’impact du mode d’accouchement sur le score d’Apgar mais les résultats étaient souvent discordants et ne permettaient pas de parvenir à une conclusion (19).

  • DONNEES EN RAPPORT AVEC LA CESARIENNE

Il ressort de notre étude que la grande majorité de césarienne sont faites en urgence dans 80,2%.

Olga dans son étude a trouvé un taux de césarienne programmée de 40,2% contre celui des césarienne en urgence est de 59,8% (26).

Le RCOG/NICE a défini la terminologie et la classification pour le degré d’urgence de la césarienne (19).

En cas de mise en danger on peut invoquer l’urgence pour protéger la parturiente et son enfant de graves lésions (19). Si la patiente est incapable de discernement à ce moment, le consentement doit être obtenu auprès de la personne habilitée à la représenter. Si cette démarche s’avère impossible en raison du degré d’urgence, le médecin administre les soins médicaux conformément à la volonté présumée et aux intérêts de la parturiente incapable de discernement (19).

  • INDICATIONS ET COMPLICATIONS

Il ressort de cette étude que la souffrance fœtale aigue (SFA) est la plus indiquée chez la plupart de césarisées avec 25,42% suivi de césariennes itératives, disproportion foetopelvienne (DFP) et les présentations dystocique (face, front, transverse et siège)  avec respectivement 21,74%, 14,20% et 8,02% de cas.

Ces résultats diffèrent de ceux obtenu dans  l’étude effectuée au Sénégal par Cheikh T. CISSE et collègues en 1998 qui rapporte comme principales indications : disproportion fœto-pelvienne à 30% suivie de souffrance fœtale à 18% (27).

SEPOU A. et collègues ont trouvé à BANGUI les principales indications suivantes : Dystocie du col à 16,1%, suivie de Bassin généralement Rétréci à 10,4% et défaut d’engagement à 8,7% (20).

Les indications de la césarienne ont été classées en 5 groupes : les dystocies mécaniques (43%), les souffrances fœtales (25%), les utérus cicatriciels (13%), la pathologie maternelle (13%) et les annexes fœtales (6%) (28).

L’évolution des indications des césariennes a été très marquée contribuant à une augmentation du taux des césariennes dans notre maternité. Cette évolution semble avoir une justification raisonnable puisqu’elle est accompagnée d’une légère amélioration du pronostic périnatal. La mortalité maternelle, malgré la baisse remarquée, reste encore élevée (28).

Dans notre série d’étude, nous constatons que toutes les complications ont 4,2% de cas soit 129 cas sur 2994 césarisées, dont 81 soit 2,71% de cas des hémorragies et 1% des infections pariétales.

Un antécédent de césarienne augmente le risque d’hémorragie du post-partum (perte de sang > 1000 ml) lors d’une grossesse successive, incidence 5-5,6% (19).

Dans la littérature, les complications infectieuses se positionnent au premier rang des complications après une césarienne. Elles entrainent une morbidité post natale importante, prolongent la durée d’hospitalisation et majorent significativement le coût financier (29).

Leurs incidences varient de 7 à 25 % selon les auteurs et peuvent être très variables selon les critères retenus (30).

Les infections de paroi correspondent à une contamination de la cicatrice par des bactéries d’origine cutanée ou vaginale. Leur incidence varie de 0.4 à 9.8% avec une fréquence plus importante chez les patientes obèses (31).

Dans notre étude, l’infection de paroi représente 1% des complications ce qui correspond aux données de la littérature.

Dans un souci de réduire au maximum ces complications infectieuses et réduire de la même façon la morbidité maternelle qui en découle d’où une antibiothérapie prophylactique. Celle-ci diminuerait de plus de 50% le risque infectieux, et elle est prescrite aussi bien pour les césariennes chez les obeses et ou avec risque infectieux (19).

La césarienne, multiplie par 3.5 le risque de décès maternel du post partum par rapport à la voie vaginale (32). Dans notre série d’étude nous avons trouvé 15 patientes soit 0,5% de cas de décès maternels.

En 2012, avec des taux de césariennes variant entre 15 et 50% des accouchements, la mortalité maternelle y afférente y est inférieure à 0,03% et la mortalité périnatale presque nulle (33).

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