Chapitre I. REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE VIH /SIDA PEDIATRIQUE

1.- DEFINITION :

Le SIDA ou Syndrome d’immunodéficience Acquise est la conséquence grave de l infection par le virus d immunodéficience humaine VIH (11)

2.- HISTORIQUE :

Les premiers cas de SIDA pédiatrique ont été observés dans les services hospitaliers de l’Afrique de l’Est entre le début et le milieu des années 80.

Au RWANDA et en RDC (Kinshasa) les premiers cas de SIDA pédiatriques ont été identifiés entre 1983-1984 dans les services hospitaliers et plu tard lors d’études sur la séroprévalence et la PTME.

En OUGANDA les observations de SIDA pédiatrique ont été rapportées en 1985 et dans une clinique spécialisée débutée en 1988. (5)

3.- EPIDEMIOLOGIE :

L’infection à VIH atteint aujourd’hui à des degrés variables l’ensemble des pays du monde

Du rapport ONUSIDA de 2O10 sur l’épidémie mondiale du SIDA, nous avons tiré ce qui suit :

- Monde : 3 300 000 (31 400 000-35 300 000) PVVIH dont 2 500 000 (1 600 000-3 100 000) enfants de 0 – 14 ans soit 7,5% (5-9,6%).

-Afrique subsaharienne : 22 500 000 (20 900 000-24 200 000) PVVIH dont 2 300 000 (1 400 000-3 100 000) enfants, soit 10,2% (8-12,8%) et 92% du total mondiale

- RDC : 430 000-560 000PVVIH dont 33 000-86 000 enfants soit 7,6-15,3% et 2,3-2,7% du total des enfants infectés en Afrique subsaharienne

-PNMLS estime qu’en 2017, la province du Sud-Kivu compte 26.673 PVVIH dont 4.410 enfants.(9)

4.- ETIOPATHOGENIE (12)

Le VIH est l’agent causal du SIDA

Base virologique : il existe 2 types de VIH

VIH -1 existant dans le monde entier et responsable de la pandémie mondiale, il possède divers sous types (A, B, C,D,E)
VIH-2 retrouvé principalement en Afrique de l’ouest, il est moins pathogène et contribue peu ou pas du tout au SIDA pédiatrique

Structure du VIH : c’est une particule virale sphérique d’acide rubo nucléique (ARN) de 80 à 100 nanomètre ; elle présente une double couche lipidique externe. A l’intérieur de celle-ci se trouve la gluco protéine de surface et la protéine d’enveloppe qui facilite l’entrée du virus dans la cellule hôte.

La capsule est constituée de divers protéines et 2 simples brins de morceau d’ADN identiques qui sont les matériels génétiques de virus

Cycle de vie de VIH : le cycle de vie de VIH dans la cellule hôte se déroule en plusieurs étapes :

a)- Fixation : le VIH se fixe aux cellules par une interaction entre la glycoprotéine de l’enveloppe de VIH et les récepteurs de la cellule hôte (molécule CD4 et les corécepteurs).

b)- Fusion : une des protéines de l’enveloppe de VIH se fixe au récepteur de la cellule hôte et au corécepteur à l’extérieur de la cellule

C)- L’entrée : la particule virale se débarrasse de sa membrane et la

Capsule de virus et alors libérée dans le cytoplasme de la cellule hôte ; les enzymes de la cellule hôte interagissent avec la capsule du virus ce qui entraine la libération d’enzyme virale.

D)- Transcriptase inverse : pour que le virus puisse se multiplier l’ARN virale doit être converti en ADN ; conversion réalisée par l’enzyme virale la transcriptase inverse.

E)- Intégration et réplication : l’ADN virale pénètre le noyau de l’hôte grâce à l’intégrase virale qui va intégrer l’ADN virale à l’ADN de la cellule hôte. Ce processus s’appelle intégration. La cellule hôte est alors utilisée comme machine permettant de produire d’avantage l’ADN virale

F)- Bourgeonnement : en utilisant la machinerie de la cellule hôte les particules provirales avancent par bourgeonnement à travers la membrane cellulaire en entrainant avec elle la double couche lipidique et sont alors prête à former de nouvelles particules virales.

G)- Maturation : les gp 160 incorporés dans la membrane cellulaire est divisé par l’enzyme protéase et peut alors produire de gp 41 et gp 120 fonctionnelles afin de former un virus mature que ensuite prêt à infecter une nouvelle cellule.

Mode de transmission

a) la transmission verticale mère-enfant représente 90%, elle se fait pendant la grossesse, ou cours de travail et de l’accouchement ou l’ors de l’allaitement.

Tableau 1 le tableau ci- après reprend les facteurs de risque :

	Facteurs prouvés	Facteurs possibles
Viral	Charge virale élevée SIDA avéré Certains génotypes et phénotypes viraux	Resistance virale (théoriquement possible)
Maternel	Déficit immunitaire (CD4 bas) Primo- infection pendant la grossesse ou l’allaitement	Déficit en vitamine A IST Chorioamniotite Nombreux rapports sexuels non protégés Utilisation des drogues par voie intra veineuse
Obstétrical	Accouchement par voie basse (comparé à la césarienne programmée) Rupture des membranes de plus de 4heures	Gestes traumatiques et invasifs : forceps, amniocentèse, épisiotomie, version par manœuvre externe. Hémorragie intrapartum
Fœtal	Prématurité Ë‚ 37SA
Allaitement	Allaitement prolongé Pathologies des seins	Alimentation mixte Plaies buccale

b).la transmission par d’autres modes (non verticale) représente 10% des cas :

- La transfusion de produits sanguins infectés

- Matériels tranchants contaminés

-rapports sexuels non protégés

5)- DIAGNOSTIC DE L’INFECTION AU VIH CHEZ L’ENFANT

Diagnostic clinique. (12)

signes/affections spécifiques au VIH :

infections bactériennes invasives récurrentes en dehors de la pneumonie

(Empyème, pyomyosite…)

Candidose œsophagienne
zona récidivant
Septicémie à salmonella
pneumonie à pneumocytis carinii
cryptococcose extra pulmonaire
sarcome de Kaposi
pneumopathies lymphoïdes interstitielle
Lymphome

signes/affections fréquentes au cours du VIH et peu fréquent chez les enfants non infectés :

Infections bactériennes sévères et récurrentes
parotidite bilatérale et non douloureuse
Lymphadenopathies généralisées
Hepatosplenomegalie (région non impaludée)
fièvre persistante ou récurrente
Troubles neurologiques
Dermatoses persistantes généralisées

signes/ affections communs aux enfants infectés et non infectés par le VIH

Otite chronique ou récurrente
Diarrhée persistante ou récurrente
pneumonie sévère
Tuberculose
Bronchectasie
Retard de croissance
Malnutrition protéino-énergétique

Diagnostic biologique (13)

Diagnostic de certitude

Chez nourrisson < 18 mois : positivité des tests virologiques.

PCR ADN Test qualitatif détectant la présence du virus (utile pour le diagnostic). Sensibilité et spécificité de 100 après 4-6 semaines de vie
PCR ARN Test quantitatif déterminant Charge virale /ml (utile pour surveillance du TARV)

Chez nourrisson > 18 mois : positivité des tests virologique :

Tests rapide sur determin ou uni gold (dépistage)
Elisa (dépistage)
Western blot (conjuration)

Diagnostic de présomption

Nourrisson < 18 mois avec sérologie positive avec au moins deux des critères suivants

Candidose buccale
Pneumonie sévère
Septicémie
Test sérologique: persistance des AC anti VIH d origine maternelle après 18 mois de vie

6)- CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT

a) Paramètres cliniques du VIH/SIDA chez l’enfant (14)

2 systèmes internationaux de classification définissant les stades en fonction de la gravité de l’infection.

La classification clinique de CDC Atlanta 1994

Elle permet de classer les enfants infectés en quatre catégories cliniques suivantes :

Catégorie N : Asymptomatiques :
Catégorie A : Symptômes mineurs : Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, dermatose, parotidite, infection ORL ou bronchiques récidivantes.
Catégorie B : Symptômes modérés (liste non limitative) : infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénies, zona, candidose, ou herpes buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie
Catégorie C : Symptômes sévères : Infection opportuniste, infection bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexi

La classification clinique actualisée de l OMS (2007)

Stade I :

Asymptomatique
Adénopathie généralisée persistance (AGP)

Stade II :

Hepatosplenomegalie
Prurigo papillaire
Dermatite séborrhéique
Onychomycoses
Chéilite angulaire
Erythème gingival linéaire (EGL)
Infection disséminées a papillomavirus humain ou infection a molluscum contagiosum (> 5% de la surface corporelle)
Ulcérations buccales récurrentes (au moins deux épisodes en six mois)
Tuméfaction parotidienne
Zona à répétition (au moins un épisode en six mois
Infections récurrentes ou chronique des voies respiratoires supérieures (otite moyenne, otorrhée, sinusite, au moins 2 épisodes en 6mois)

Stade III :

Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement classique
Diarrhée persistance inexpliquée (> 14 Jours)
Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constate > 1mois)
Candidose buccale (en dehors de la période néonatale)
Leucoplasie du cuir chevelu
Tuberculose pulmonaire
Pneumonie bactérienne présumée, grave, récurrente (au moins 2episodes en 6 mois)
Pneumonie interstitielle lymphoïde
Parotidite/gingivite ulcéro nécrotique aigue
Anémie inexpliquée (Hb <8gr/dl) neutropénie (<500/mm3) ou thrombocytopenie (<30 000/mm3) pendant plus d’un mois.

Stade IV :

Amaigrissement ou malnutrition grave inexpliquée ne répondant pas au traitement classique.
Pneumocystose
Infections bactériennes présumées graves, récurrentes (au moins 2 épisodes en 1an) Ex : empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, méningite, mais à l’exclusion de la pneumonie.
Infection herpétique chronique oro-labiale ou cutanée (>1 mois)
Tuberculose disséminée et extra pulmonaire
Sarcome de Kaposi
Candidose œsophagienne
Nourrisson séropositif symptomatique âge de moins de 18mois présentant au moins 2 des affections suivantes : muguet buccal, pneumopathie plus ou moins grave, développement anormal, infection plus ou moins grave.
Rétinite à cytomégalovirus
Toxoplasmose avec atteinte du SNC
Toute mycose endémique disséminée, y compris la méningite à crypto coque (p Ex : cryptococcose, histoplasmose, coccidiomycose,penicilliose extra pulmonaire).
Cryptosporidiose ou isospore (avec diarrhée >1mois)
Infection à cytomégalovirus (début à un âge > 1mois impliquant tout organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques)
Mycobacteriose disséminée autre que la tuberculose
Candidose de la trachée, des bronches ou des poumons
Fistule recto-vésicale associée au VIH
Lymphome cérébral ou non hodgkinien à cellule B
Leuco-encéphalopathies multifocale et progressive (LMP)
Encéphalopathies à VIH
Cardiomyopathies associée au VIH
Néphropathies liée au VIH

b) paramètres biologiques du VIH chez l’enfant :

Tableau 2 la classification immunologique (valeur de CD4 en fonction de l’âge)

Immunodépression (degré)	< ou = 11mois (% CD4)	12-35 mois (%CD4)	36-59 mois (%CD4)	>ou=5ans (absolu et %CD4)
absence	>35	>30	>25	>500
légère	30-35	25-30	20-25	350-499
modérée	25-29	20-24	15-19	200-349
sévère	<25	<20	<15	<200 ou <15%

7)-PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH CHEZ L’ENFANT

La prise en charge du VIH/SIDA pédiatrique doit être globale : médicale, psychosociale et nutritionnelle.

- APPUI NUTRITIONNEL

Le VIH/SIDA est responsable chez l’enfant d’un amaigrissement et retard de croissance qui résultent des apports insuffisants et une augmentation des dépenses.

L’objectif de cet appui nutritionnel vise essentiellement :

Un apport alimentaire adéquat pour prévenir, traiter la malnutrition et assurer une bonne croissance et un bon développement.
- une reconstitution des réserves en micro nutriments.
Les règles d’hygiène sont à respecter strictement : le lavage des mains, la préparation, conservation et la présentation des aliments (5)

L’allaitement de l’enfant comporte un certain risque de transmission du VIH, qui augmente selon la durée de l’allaitement. Le risque est plus élevé pour l’allaitement mixte. Si l’infection par le VIH a été confirmée, il n’y a aucune raison d’éviter l’allaitement maternel par ce que l’enfant est déjà infecté. On suivra les recommandations alimentaires pour la population générale : L’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois indiqués, sera poursuivi et accompagné d’une alimentation de complément à partir de l’âge de 6 mois. (15)

TRAITEMENT AUX ARV ( 12)

a. But du traitement

Prolonger la vie des enfants infectés par le VIH.
Préserver, améliorer ou reconstituer le système immunitaire et réduire les IO
Supprimer la réplication virale et prévenir l’évolution de la maladie
Réduire la mortalité et améliorer leur qualité de vie.
promouvoir une croissance et développement optimal

Principes de traitement par ARV

Ne pas instaurer le traitement très rapidement (lymphocyte CD4 normal) ou trop tard (système immunitaire très affecté)
Posologie à efficacité prouvée, facile à administrer et sans effets indésirables graves
Examiner l’accessibilité, et la disponibilité de médicament et des combinaisons médicamenteuses.

Exigences avant l’instauration du traitement

Identification d’une personne à s’occuper de soins de l’enfant et qui connaissent le pronostic de l’infection à VIH, les effets secondaires des médicaments, comment administrer et conserver les médicaments.
l’accès au service de Conselling et groupes de soutien familial
Accès d’une supplementation nutritionnelle, à une prophylaxie au cotrimoxazole
Approvisionnement régulier au médicament utilisé contre les IO, médicaments ARV…

Evaluation pré thérapeutique

Examen Clinique complet
Evaluation du développement psychomoteur
Mensurations (poids, taille, périmètre crânier)
Nombre total de lymphocytes CD4, NFS, FL
Dosage de l’Alanine aminotransferase (ALAT)
Radiographie pulmonaire
Nombre de lymphocytes CD4
charge virale.

Ces éléments permettront à évaluer les réponses cliniques ou biologiques et à surveiller les effets indésirables aux traitements .

Tableau 3. Recommandations pour entreprendre le traitement antirétroviral (16)

Numérotation Des CD4	Age	Diagnostic du VIH	Traitement recommandé
Si elle est Possible	< 18 mois	Test virologique positif Test virologique impossible mais enfant VIH positif ou né de mère infectée. (NB : il faut recommencer la recherche des Ac anti VIH à 18mois pour poser le diagnostic définitif de l’infection)	° Stade pédiatrique OMS III (SIDA quel que soit le pourcentage de CD4) ° Stade pédiatrique OMS I. (asymptomatique) ou stade II, avec taux de CD4 <20% ° Stade pédiatrique OMS III, avec un pourcentage de CD4 <20%
	> 18 mois	Séropositif pour les anticorps anti-VIH	° Stade pédiatrique OMS III (SIDA quel que soit le % de CD4) ° Stade pédiatrique OMS I (Asymptomatique) ou stade II avec des CD4 <15%
Si elle est impossible	> 18 mois	Test virologique positif	° Stade pédiatrique OMS III
		Test virologique impossible mais enfant VIH- positif ou né de mère infectée	Traitement déconseillé
	> 18 mois	Séropositif pour les anticorps anti-VIH	° Stade pédiatrique OMS III

LES ANTIRETROVIRAUX

Régime ARV de 1^ère ligne

Tableau 4. Régime standard recommandé

2 INRT		1 INNRT
AZT	3 TC	NVP

Tableau 5. Schémas alternatifs de 1ème ligne, selon le cas

Schémas alternatifs	Observations
AZT + 3TC + LPV/r	Si CI de la Névirapine chez l’enfant de moins de 3 ans, poids < 10kg et exposé à NVP
AZT + 3TC + EFV	Si traitement de TBC chez l’enfant de + de 3 ans et de poids > 10Kg
AZT + 3TC + ABC/NVP	Si le traitement de TBC chez l’enfant de – de 3 ans et de - de 10Kg
ABC + 3TC + NVP/EFV	Si CI de l’AZT suite à l’anémie ou autres causes
TDF + 3TC + NVP/EFV	Si CI de l’AZT et ABC chez l’enfant de + de 12 ans

En RDC le TAR de première ligne recommandé est : AZT + 3TC + EFV

Les suspicions d’échec thérapeutique fondées sur les critères cliniques et/ou immunologiques seront confirmées par une mesure de la charge virale avant de passer à un TARV de deuxième ligne

Régime ARV de 2^ème ligne

Tableau 6.

Si le traitement de la 1^ère ligne	Prescrire en 2^ème ligne	Observation
Schéma standard de 2^ème ligne
AZT + 3TC + NVP/EFV	ABC + ddl + LPV/r	Option de choix
Schéma alternatif de 2^ème ligne, selon le cas
AZT + 3TC + NVP/EFV	TDF + 3TC + LPV/r	Enfant de -de 12 ans avec anémie
	ABC + 3TC + LPV/r	Enfant de + de 12ans
TDF + 3TC + NVP/EFV	AZT +3TC + LPV /r
ABC + 3TC + NVP/EFV	AZT + 3TC +LPV/r
AZT + 3TC + LPV/r	ABC + ddl + NVP/EFV

Agents antirétroviraux disponibles actuellement en RDC, leur dosage et principaux effets secondaires

LES INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE

Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INRTs) :
Zidovudine (RETROVIR – AZT ou ZDV) : 360 - 500mg/m2 en 2X (ou 8mg/Kg soit + 8ml/Kg Max : 300mg 2X/j
FG : Gél ou cé de 100, 250 et 300mg + Buvable. 100mg/10ml
ES: Toxicité hématologique (anémie et neutropénie) céphalées, nausées, myalgie
Lamivudine (EPIVIR – 3TC) : 4mg/Kg (0,4ml/Kg) x 2/j

FG : Gél ou cé de 100, 250 et 300mg + Sol. Buv. 100mg/10ml

ES : Toxicité hématologique (anémie et neutropénie) céphalées, nausées, myalgie

Lamivudine (EPIVIR – 3TC) : 4mg/Kg (0.4ml/Kg) x2/ J
FG : Cé 100 et 300 mg + Buv. 10mg/ml
ES (Rarement) : Pancréatite. Neuropathies périphériques, diarrhée, hépatite, anémie….
Abacavir (ZIAGEN –ABC) : 8 mg/Kg (0,4 ml/Kg) x2/j Max : 300 mg 2x/j
FG : Cés 300mg + Buv. 20mg/ml
ES : Réaction d’hypersensibilité rare mais grave (3 - 5% des patients) Fièvre, malaise, pancréatite, acidose lactique
Didanosine (VIDEX - ddl) : 180 – 220 mg/m2 1x/j (+ 8mg/Kg 1x/j) Max 400mg 1x/j à jeun ½ heure avant repas ou 2heures après repas
FG : Cés et gél 25, 50, 100, 125, 150, 200, 250 et 400mg Orale 2 et 4 g
ES : Intolérance digestive Rares : Pancréatite, neuropathies périphériques….
Inhibiteur Nucléotidique de la Transcriptase Reverse (INR Tt) :
Tenofovir disoproxil fumarate (VIREAD –AD - TDF) : 245 mg 1x/j
Contre indiqué chez les jeunes de moins de 13 ans
FG : Cés de 245 mg
ES : Insuffisance rénale, ostéoporose……..
NB : - contrôle régulier de la protéinurie (bandelette)
Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase (INNRT)
Névirapine (VIRAMUNE – NVP) : 4mg/Kg 1x/j pendant 15 jours puis :
Enfant > 8 ans : 150 mg/m2 x2/j ou 7mg/Kg/j
Enfant < 8 ans : 120mg/m2 x2/j ou 4 mg/Kg/j
FG : Cés 200mg + Susp buvable 10 mg/ml
ES : Eruption cutanée souvent transitoire, rarement sévère (syndrome de Steven Johnson), hépatite.
Efavirenz (SUSTIVA, STOCRIN – EFV) :
Pour enfant de moins de 1OKg, 10 – 15 Kg : 200mg 1x/j le soir. 15 - 20 kg : 250mg, 20 – 25 Kg : 300mg, 25-30kg :350mg, 30-35kg :400mg, <40kg : 600mg. (Max 600mg)
FG : Gél. 50, 100 et 200 mg + Buvable 30 mg/ml

ES : Cauchemars, vertiges, insomnies, anxiété, dépression (surtout les 15 premiers jours) : éruption cutanée allergique…

LES INHIBITEURS DE PROTEASE

Lopinavir + Ritonavir (KALETRA – LPV/r) : 230 mg/57,5 mg/m2 2x/j

FG : Caps 133,33/33mg, Cés 200/50mg et Sol. Buvable. 80mg/ml
ES : Troubles digestifs, hyperglycémie, hyperlipidémie, lipodystrophie, céphalée
NB : - Doit être pris avec un repas. Le nouveau Kaletra en comprimé (ALUVIA) ne se conserve pas au réfrigérateur et demande moins de prise quotidienne.

LES COMBINAISONS DES ARV PEDIATRIQUES A DOSE FIXE:

- Zidovudine + Lamivudine + Névirapine = DUOVIR ZIDOLAM N junior (60/30/50mg)
- Lamivudine + Zidovudine = DUOVIR, COMBIVIR, ZIDOLAM junior (60/30g)
- Abacavir + Lamivudine = KIVEXA junior (60/30mg)

- Abacavir + Lamivudine + Zidovudine = TRIZIVIR junior (60/30mg)

Abacavir + Lamivudine + Névirapine = junior (60/30/5O mg)
Emtriciltabine + Tenofovir : TRUVIDA (600/200mg)
Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir = ATRIPLA (600/200/245 mg)

A ce jour compte tenu des résultats des essais thérapeutiques, il est recommandé chez l’enfant infecté par le VIH qui répond aux critères de mise sous traitement, quel que soit l’âge et l’importance du déficit immunitaire (8)

1 association : 2INRT + d’1 IP/r

Soit : ABC + 3TC ou AZT + ABC ou AZT + 3TC + LPV/r

La trithérapie, telle qu’administrée actuellement a pour objectifs de :

Réduire la morbidité et la mortalité
Améliorer la toxicité médicamenteuse
Prévenir la résistance du virus aux médicaments
Atteindre et maintenir la suppression virale plasmatique
Améliorer la fonction immunitaire
Conserver les options thérapeutiques pour le futur (5)

8)- INFECTIONS OPPORTUNISTES ET TRAITEMENTS (12)

INFECTIONS	TRAITEMENTS
1.- affections pulmonaires	- Pneumonie bactérienne Modérée : amoxycilline per os ou pénicilline Sévère : chloramphénicol ou céftriaxone/cefotaxi Taxime -Pneumonie pneumocytis : cotrimoxazole (IV) ou en peros + prednisolone si détresse respiratoire sevère - Tuberculose : A frotti (-) : 2 premiers mois isomiazide + rifampicine + pyrazinamide quotidiennement ou 3x/semaine. 6 mois suivants : isoniazide + ethambutole ou isoniazide + thioacetazone quotidiennement A frotti (+) 2 premiers mois isoniazide + rifampicine + pirazinamide + streptomycine (ou éthambutole quotidiennement ou 3x/semaine. 6 mois suivants : isoniazide + éthambutole quotidiennement • Pneumopathies interstielles lymphoides : • Corticoide si détresse respiratoire, oxygène si hypoxie, bronchodilatateur si respiration sifflante, antibiotique si surinfection • • Bronchectasie : choramphenicole ou moxyclave ou céfexime ou azithromycine/ clarithromycine • Pneumopathie virale : acyclovir par voie orale
2.-Dermatites et autres manifestations cutanées	- Gâle :benzoate de benzyle à 25% pendant 12 heures, laver et répasser la literie et les vêtements - Eczema : éviter l’usage du savon et exposer les zones affectées au soleil, appliquer l’oxyde de zinc 2x/jr, si mauvaise réponse, faire appel à l’hydrocortisone 2 applications/jr - Teigne : pommade de whit field (acide benzoate + acide salicylique) 2 applications/jr pendant 2 à 5 semaines. Si échec miconazole, si lésion sur le cuir chévelu administrer 10mg/kg/jr de gruseofulvine pendant 8 semaines. En cas de mauvaise réponse envisager la ketoconazole - Zona : acyclovile IV 30mg/Kg répartis en 3prises toutes les 8 heures pendant 7 jours au total - Herpex simplex : antiseptique local (violet de gentiane), analgesique (paracétamole), hospitaliser sous acyclovile 5mg/Kg en IV 3x/jr ou 200 à 400mg per os 5x/jr pendant 7 à 10/jr -Impétigo : appliquer une solution à 10% ou une crème d’oxyde de zinc, antibiotique si fièvre (amoxycilline pendant 10/jrs en 1^ère intention ou erythromycine en 2^ème intention pendant 10/jrs - Rougeole : 2 doses de vitamine A en fonction de l’âge. 50000 UI si inférieur à 6 mois, 100000UI entre 6 et 12 mois, et 200000UI après 1mois. Vacciner contre la rougeole à 6 mois et répéter à 9 mois
3.-Les manifestations neurologiques	-Encéphalopathies à VIH : le but de traitement est de réduire la charge virale (si elle est d’origine virale. Douleurs d’origine neuropathique : le traitement est symptomatique ; combinaison d’analgesiques (amitriptyline, carbamazepine, lamotrigène) la morphine au stade final de la maladie -Crise épileptique : les anti épileptique standard
4.-Autres infections couramment associées au VIH	-Diarrhée : réhydratation selon le de l’OMS, supplementation en zinc, antibiotique (cotrimoxazole) -Malnutrition : bonne réhydratation par voie orale ou vein euse chez les enfants présentant les signes d’un choc imminent, prévenir et traiter l’hypoglycémie (dextrose 10%, régime liquide hautement énergétique, au cours de la convalescence augmenter le teneur énergétique et protéique jusqu’à 3-4g/Kg/jr), les micronutriments (vitamine, potassium, magnesium, zinc, cuivre…) chercher une éventuelle infection et la traiter -Otite moyenne : si écoulement, méchage toute les 8 heures + couverture antibiotique adéquate (acide clavulanique) -Anemie : transfusion du sang isogroupe, isorhesus, traiter la cause de cette anemie. -Affections bucco-dentaire : candidose orale (1 à 2000000UI de nystatine/jr répartis toutes les 6 heures jusqu’à la disparition), candidose œsophagienne (3 à 6mg/jr fluconazole 1x/jr ou 0,3mg/Kg/jr d’amphotericine B -Tumeur maligne : sarcome de Kaposi (chimiothérapie : vincristine. Radiothérapie. ARV), parotidite : antibiotique et analgesique.

9.- EVOLUTION (8)

Le VIH attaque le système immunitaire et affaibli à long terme de sorte qu’il n’est plus capable de remplir sa fonction de lutte contre les agents pathogènes. En absence du traitement l’infection par le VIH passe par trois stades successifs entre le moment de la contamination et l’apparition du SIDA.

Stade 1 : primo-infection et phase de latence. La charge virale augmente rapidement au cours de premières semaines suivant la contagion. Cette phase se caractérise par apparition fréquente de symptômes similaires à ceux d’un refroidissement ou d’une grippe légère. Les premiers signes de la maladie disparaissent spontanément après quelques semaines car le système immunitaire réagi à l’agression de virus. L’infection par le VIH évolue en suite sans qu’on ne la remarque.

Stade 2 : phase de symptômes généraux. En raison de sa sollicitation constante, le système immunitaire s’affaibli toujours davantage jusqu’à ne plus arrivé à se défendre contre tous les agents pathogènes. L’organisme commence à montrer plus fréquemment les signes de déficience immunitaire

Stade 3 : à ce stade le système immunitaire est tellement affaibli qu’il ne peut plus empêcher l’apparition des maladies graves, voire mortelles

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