VI. DUSCUSSION

La présente discussion portera essentiellement sur l'atteinte des objectifs, la qualité et la validité des résultats, les aspects abordés au cours de l'étude que sont :

- Sélection ;

- Quantification ;

- Acquisition-transport ;

- Stockage ;

- Distribution ;

- Utilisation ;

- Tenue des outils de gestion ;

- Disponibilité des principaux MEG ;

- Qualité des données ;

- Taux de satisfaction des commandes ;

- Système logistique.

VI.1. De l'atteinte des objectifs

Au cours de cette étude les objectifs fixés ont été atteints :

- le fonctionnement du système logistique de gestion des MEG de

Kpomassè a été décrit ;

- la performance du système logistique de gestion de MEG de Kpomassè a été appréciée ;

- les insuffisances du système logistique de Kpomassè ont été identifiées ;

- des suggestions ont été formulées.

L'étude a concerné l'ensemble des centres de santé publics et semi-publics de la commune de Kpomassè.

VI.2. De la qualité et de la validité des résultats

Pour cette étude, nous avons inclus de façon exhaustive aussi bien les

centres de santé publics et semi-publics de la commune que les responsables de

la gestion des MEG des centres de santé, ce qui garantit la représentativité.

Les commis à la vente des MEG des centres de santé ont été inclus par commodité, ce qui pourrait être source de biais.

La méthode d'échantillonnage, les techniques et outils de collecte des données étant en adéquation avec les objectifs fixés, nous pensons que les résultats obtenus sont le reflet de la capacité du système logistique à rendre disponible les médicaments. La méthode et les indicateurs peuvent être utilisés pour l'évaluation du système logistique de gestion des médicaments des communes et zones sanitaires. Cependant leur utilisation doit tenir compte des spécificités de chaque niveau.

VI.3. De la sélection

En se référant aux critères fixés, la variable a obtenu un score de 1 ; donc

la sélection est passable dans la commune. Ainsi, on note des insuffisances que sont la non disponibilité de la LNME et sa non utilisation dans toutes les formations sanitaires. En effet, sur certaines commandes figuraient des spécialités.

Ceci est comparable aux résultats de l'étude de NKOGHO P. et al au Gabon qui

ont montré que la tendance élevée de la prescription des spécialités au détriment des génériques était en partie due à la non diffusion de la LNME [16].

La conséquence directe de cette pratique serait le coût élevé des soins en particulier celui des médicaments rendant ceux-ci financièrement inaccessibles à

la population.

En effet, selon MOUALA C. et al la prescription élevée des antibiotiques

et des produits injectables a exclu environ 27% de la population de la capacité à

payer les soins dans le district de Mambere-Kadei en République Centrafricaine

[12]. Cette éventualité est évidente en ce qui concerne la prescription des spécialités au détriment des MEG.

VI.4. De la quantification

D'après les critères d'évaluation, la variable a obtenu un score de 6 donc

la quantification est passable dans la commune. En effet, à l'exception d'un seul centre qui applique une formule pour la détermination de la quantité à commander, l'ensemble des centres n'applique pas de formule. Ceci amène le Département de la Distribution et des Relations avec la Clientèle de la CAME à faire un examen et arbitrage des commandes avant de céder les MEG.

Ceci est en accord avec les conclusions de l'OMS selon lesquelles il est encore difficile pour certaines populations d'assurer un approvisionnement régulier tant

les besoins sont mal estimés entraînant de nombreuses ruptures et péremptions

[10].

NKUNZIMANA en 1996 avait noté dans son étude sur la disponibilité des MEG dans l'Atlantique cette non maîtrise des procédures par les gestionnaires des stocks [8].

VI.5. De l'acquisition-transport

La variable a obtenu un score de 7 donc l'acquisition-transport est passable dans la commune. En effet, on note des insuffisances dont les principales sont :

- périodicité des commandes non déterminée ;

- délai de livraison atteignant parfois un mois ;

- fréquence élevée des commandes d'urgence.

Ceci s'explique en partie par le temps de traitement trop long des commandes

qui doivent recueillir les visas de trois responsables, attendre l'arrivée des

commandes des autres centres, les valoriser à la CAME avant de connaître le début effectif d'acquisition.

Certaines de ces insuffisances sont comparables aux résultats de BOUSSENGAR L. qui a noté dans son étude sur l'analyse de la gestion des médicaments et dispositifs médicaux un temps de traitement trop long des besoins, élément contributif de l'indisponibilité des produits [19].

Au Burkina, le non respect des délais d'approvisionnement a été aussi observé lors d'une évaluation menée par le Ministère de la Santé [20].

V.6. De la distribution

En se référant aux critères fixés, la variable a obtenu un score de 6 donc inférieur à 7 ; la distribution est insuffisante dans la commune. En effet, plusieurs insuffisances ont été relevées :

- nombre insuffisant de véhicules ;

- absence de magasin ou d'un local destiné au stockage en cas de difficultés ;

- délai d'achat des MEG supérieur à une semaine ;

- dépôt répartiteur des MEG de zone non fonctionnel.

Comme nous l'avons dit plus haut certaines de ces insuffisances ont été relevées

par BOSSENGAR L. dans son étude sur l'analyse de la gestion des médicaments et dispositifs médicaux [19]. Au Burkina, l'inexistence de plan documenté de distribution et l'insuffisance du nombre de véhicules pour la distribution ont été retrouvées [20].

V.7. Du stockage

La variable a obtenu un score de 36 donc inférieur à 39 ; le stockage est insuffisant dans la commune. En effet, les points à améliorer sont de plusieurs ordres :

- absence de fiches de position ;

- insuffisance de l'aération des locaux ;

- locaux exigus ;

- insuffisance du nettoyage des locaux ;

- absence de rayonnage des produits ;

- insuffisance d'étagères.

Au Burkina certaines de ces insuffisances, telles l'insuffisance dans l'organisation, la propreté et la capacité de stockage ont été notées [20].

Au Mali, MOORE G. a noté les mêmes insuffisances dans les conditions de stockage [14].

Par contre, au Maroc, BOUSSENGAR L. dans ses résultats, a noté des conditions de stockage acceptables où les produits sont bien classés, une absence

de détérioration et une rotation des produits en fonction de la date de péremption. Les produits thermosensibles sont stockés dans un réfrigérateur

[19].

Cette controverse démontre que les conditions de stockage sont propres à chaque structure.

V.8. De l'utilisation

D'après les critères d'évaluation, la variable a obtenu un score de 7 ; donc l'utilisation des MEG dans la commune est passable. En effet, nous avons noté l'existence d'ordinogramme dans la quasi-totalité des centres de santé.

Cependant, leur utilisation et la promotion de l'usage rationnel des MEG constituent des points à améliorer. L'ensemble des commis a admis délivrer certains médicaments sans ordonnance médicale ; mais l'absence d'une liste de cette catégorie de médicaments nous fait dire qu'en réalité tous les produits pouvaient être délivrés sans ordonnance suivant le jugement des commis.

Ceci pourrait s'expliquer en partie par le fait que 08 commis sur 10 n'ont pas reçu une formation complète sur la gestion des MEG. Cette tendance a été observée aux Comores où l'évaluation du secteur pharmaceutique en 2003 a montré que 89% des vendeurs de médicaments ne sont pas qualifiés [13].

V.9. De la tenue des outils de gestion

En se référant aux critères fixés, la variable a obtenu un score de 2 pour l'ensemble de la commune ; la tenue des outils est donc passable. Toutefois on note des insuffisances :

- insuffisance dans le remplissage des fiches de stock, des procès-verbaux

de réception ;

- inexistence des bons de commandes passées car remplis en exemplaire unique ;

- insuffisance dans l'archivage.

Ces insuffisances ont été retrouvées aussi au Burkina [20]. Au Zimbabwe, selon TRAP B. et al, ces lacunes observées ont été réduites par la supervision en matière de gestion de stock et d'adhérence aux traitements standard [21].

V.10. De la disponibilité des MEG

Pour l'ensemble de la commune la disponibilité des MEG est de 86%. En

se référant aux critères, elle est comprise entre 90 et 75%. La disponibilité est passable. Les ruptures constatées ne sont pas imputables à la CAME car le taux

de satisfaction pour les mêmes MEG est de 99%.

Ces résultats sont proches de ceux de NIANGALY A. et al sur la qualité des soins dans les centres de santé communautaire dans la région de Kolikoro (Mali)

où la disponibilité des MEG est suffisante dans 86% des centres et le recueil de l'opinion a montré que 89% trouvent les MEG suffisants [22].

Un avis similaire est émis par TRAP B. et al qui ont estimé cette disponibilité à

73% et à 80% après la mise en oeuvre de la supervision en matière de gestion de stock et d'adhérence aux protocoles de traitement.

Pour NKUNZIMANA C., la disponibilité des MEG est de 70% en 1996. Cette différentielle avec notre étude (86%) peut s'expliquer par l'amélioration de la disponibilité ou par la différence des deux méthodes.

Selon RIDDLE V. et al, celle des dix principaux MEG était de 89% au Burkina

en 2003 [23]. Un taux du même ordre (92%) a été enregistré en Iran en 2001

[24].

V.11. De la qualité des données

Selon nos critères d'évaluation, la variable a obtenu un score de 42% donc inférieur à 75%. La qualité des données est insatisfaisante. Ceci est du essentiellement au mauvais remplissage du bon de commande. En effet, les responsables de la gestion des médicaments ne remplissent pas tous les items mêmes importants. Ce résultat est proche de celui obtenu par TRAP B. et al au Zimbabwe avant la mise en oeuvre de la supervision en gestion de stock [21].

De même au Burkina des insuffisances sur la qualité des données ont été observées ; le suivi des données n'étant pas effectué à tous les niveaux [20].

V.12. Du taux de satisfaction des commandes

La variable a obtenu un score de 99% ; en se référant aux critères, le taux

de satisfaction des commandes est satisfaisant dans la commune. Le différentiel

est du à un ajustement de quantité commandée effectué par la CAME sur la base des livraisons précédentes.

Par contre, une évaluation faite au Burkina, sans avoir pu chiffrer ce taux,

a montré que les quantités commandées ne sont pas toujours entièrement livrées

à cause des ruptures de stock ou d'insuffisance de stock [20].

Cette divergence peut s'expliquer par le fait que le taux de satisfaction des commandes des MEG est dynamique et propre à chaque système.

V.13. Du système logistique

La variable a obtenu un score de 8 ; donc le système logistique de Kpomassè est de faible performance. Il est faible à cause des insuffisances observées au niveau des conditions de stockage, de la distribution et surtout de

la qualité des données.

Ces résultats sont comparables à ceux de l'évaluation réalisée au Burkina même si la méthode utilisée est différente de la nôtre [20]. En l'absence d'autres résultats à notre disposition, nous estimons qu'une intervention sur l'ensemble

du système, surtout sur ces trois niveaux, va l'améliorer considérablement.