Arrow Table de matières
4381639

Chapitre V : DISCUSSION DES RESULTATS

V.1. Des caractéristiques  socio démographiques

Dans notre étude, nous avons retrouvé que la majorité des malades qui étaient venu consulter dans les trois structures sanitaires avaient l’âge > à 18 ans contrairement à ceux dont l’âge < à 18 ans. Au sujet du sexe, nous avons constaté que les femmes étaient plus majoritaires  aux hommes.

Par rapport à l’hôpital de provenance, l’HGR de Ciriri avait  plus des cas d’intervention en utilisant le curare (86/136) suivi de l’HGR de Nyantende (33/136) et une proportion non négligeable à l’HGR de Katana (17/136). Dans les trois structures sanitaires on avait enregistré plus de cas dans le mois de mai (33,1%) .

La plupart de cas enregistrés dans ses hôpitaux avaient de poids > à 30kgs (78,7%). Signalons que dans notre revue de la littérature aucune étude retrouvée montrant les caractéristiques sociodémographiques enquêtés .Pour l’ISTM/Bukavu aucune étude similaire car c’est nous la toute première promotion pour la licence.

V.2. Des principales indications et actes chirurgicaux  

Dans cette étude, les autres indications comme colostomie, kyste hépatique, ligature tubaire etc. ont été majoritaire mis ensemble dans l’utilisation de curares (41,9%), suivi de néo du sein, ostéite de l’humérus, reprises péritonite (17,6%) aussi – amygdalite, chéloïde faciale, GEU rompue, hernie ombilicale, kyste ovarien, laparo exploratrice.

(13,2%). Au sujet des actes opératoires ou chirurgicaux dans l’utilisation du curare, nous avons constaté que le curetage osseux, enclouage + cerclage, gastrectomie, gastrojejunostomie, hystérorraphie, nettoyage à fond de la zone abcédée, ostéosynthèse, plastie tubaire, réduction sanglante, suture anti éviscération étaient les actes les plus pratiqués (14,7%) suivis de l’appendicectomie, cure de pseudarthrose, dérivation, exérèse, incision et drainage, rétablissement (13,2%). Par contre la thyroïdectomie a eu plus de fréquence 15 que d’autres actes et indications .ne sont pas régulièrement pratiqués mais ils sont toujours indiqués .Il est vrai que chez les adultes on utilise  plus les curares car ils permettent un bon relâchement musculaire en opérant en toute sécurité et un bon déroulement de l’intervention en association avec d’autres produits (hypnotique, analgésique et gaz (halothane)), par contre les enfants on utilise plus hypnotique, analgésique et gaz (Halothane) (24).

V.3. Des facteurs influençant l’utilisation de curare et fonction de sexe

Au vu de nos résultats, nous avons trouvé une association statistiquement significative entre l’utilisation de curare et de personnes adultes de sexe féminin. C’est-à-dire que le curare dans les trois hôpitaux a été utilisé de plus chez les femmes adultes contrairement aux hommes (p = 0,010). Ce résultat n’est pas contraire autres études faites par Auroy et collaborateur ont trouvé que l’anesthésie avec curarisation à de moins de 15 ans, 1/6 et 15-54 ans (47%), et supérieur à 55 ans(38%) (49). Sam et collaborateur ont trouvé le jeune âge des patients comme caractéristiques majoritaires des patients curarisés(50). Pascal Demolly et coll en France ont trouvé une prédominance du sexe féminin par rapport au sexe masculin, 70% chez les patients curarisés(51). Jacobs Bordeaux et coll, au cours d’une évaluation pratique et professionnelle au bloc opératoire des urgences aux CHU de Caene en France a trouvé le sexe ratio H/F=1/2(52).

Par contre, d’autres variables (hôpital, nombre d’opérés par mois, poids) n’étaient pas en association statistique avec l’utilisation de curare dont le p-value était supérieur à 0,05.

V.4. Des connaissances et pratiques sur les curares  

A la lumière de nos résultats, nous avons constaté que la plupart de malades étaient en ASA II pour les deux sexes.

La majorité avait eu l’induction standard et le type d’intubation qui a été utilisé pour les deux sexes était l’IOT. La durée de l’intervention moyenne était de 108,684 min ± 52,8321 mais la majorité dans les deux sexes, la durée de l’intervention était de 30-90min. Par contre pour la durée d’anesthésie par minute (30-95) était la durée de la plupart de cas enregistrés dans les  trois structures.

Le suxamethanium est le plus utilisé dans la plupart de cas enregistrés dans les trois structures comme molécule d’induction chez les femmes (76,4%) et chez les hommes (87,5%) pour la molécule d’entretien la plus utilisée était le norcuron dans les deux sexes à ces trois structures sanitaires (77,5%) chez les femmes et (76,8%) chez les hommes. Après analyse, il n’y avait pas une corrélation significative entre les variables cités ci-haut et l’utilisation du curare en fonction du sexe, seul le nombre de réinjection de la curarisation et la connaissance des molécules d’antagonisation étaient en association significative à l’utilisation de curare et fonction de sexe (p < 0,05).

Dans la pratique n’est pas dit que les trois molécules de curares pour l’induction qui sont signalées dans le tableau 4 ne sont pas seules en usage car nous avons de curares dépolarisant et de non dépolarisant (Mivacron, atracurium, etc.) (24,25).

V.5. Des pratiques anesthésiques en rapport avec la décurarisation 

Les résultats sur  les pratiques anesthésiques en rapport avec la décurarisation  montrent  que la décurarisation  est connu par tous les enquêtés et la clinique est le type de monitorage appliqué dans les trois hôpitaux .Tandis les molécules utilisées pour l’antagonisation sont encore non satisfaisantes .L’atropine+néostigmine sont deux molécules utilisées pour l’antagonisation des patients. Il est connu que la néostigmine accélère la décurarisation  produite par tous les curares non dépolarisants. La néostigmine s’administre lorsque quatre réponses sont visibles. Tandis que la nouvelle molécule le sugammadex accélère la décurarisation produite par le rocuronium et le vécuronium. Le sugammadex est efficace quel que soit le niveau de curarisation, mais la dose doit être augmentée selon la profondeur de la curarisation.  Un rapport T4/T1 > 0,9 correspond à une décurarisation complète. Malheureusement cette nouvelle molécule n’est pas encore d’application dans nos hôpitaux. Il est noté qu’aucune complication enregistrée lors de l’antagonisation des patients. Or, selon la conférence de consensus tenue en 1999 sur les indications de la curarisation en anesthésie, il y a été conclu que « les tests cliniques ne suffisent pas pour garantir l’absence de curarisation résiduelle » ; le monitorage instrumental constitue l’élément principal pour le suivi de la décurarisation (44). Une détection fiable de la décurarisation ne peut se faire qu’avec un instrument de mesure (accéléromyographie ou déplacement). Au cours des dernières décennies, les modalités de stimulation ont été complétées par le « double burst stimulation » (DBS) pour la décurarisation (53). Il n’en reste pas moins que le train-de quatre est resté la méthode de référence pour décrire la profondeur de la curarisation ; ce qui n’est pas encore pratiqué dans nos milieux.  Malgré la simplicité de la technique, le monitorage de la curarisation n’a pas connu l’engouement observé pour d’autres types de monitorage, comme l’oxymétrie de pouls. En effet, un récent sondage auprès d’anesthésistes en Europe et aux États-Unis a révélé que le monitorage de la curarisation n’était pas une pratique adoptée universellement [3].

 Cette situation est probablement attribuable à des problèmes de mesure, d’une part, et d’interprétation, d’autre part, dont les paramètres ont été clarifiés  au cours des dernières années (27). Les renseignements fournis par le monitorage dépendent de l’appareil qui mesure la réponse : l’évaluation visuelle et tactile, aussi appelée subjective, est moins performante que l’évaluation mesurée par un appareil, ou quantitative ou objective. Enfin, les critères de récupération ont été resserrés au cours des dernières années : alors qu’auparavant on considérait un rapport T4/T1 > 0,7 comme suffisant on reconnaît maintenant qu’une décurarisation complète ne peut être garantie que si T4/T1 > 0,9, notamment en raison de la fragilité particulière des muscles des voies aériennes supérieures [4]. C’est avec ce monitorage instrumental que l’on arrive à suivre la fréquence de la curarisation moyennant le  rapport T4/T1 inférieur à 70 % à l’arrivée en salle de réveil(44).Le manque de cet appareil dans nos hôpitaux constitue alors un facteur de risque pour évaluer la fréquence de la curarisation résiduelle chez le patients .Les résultats de ce travail en rapport avec l’association entre le sexe et molécules d’antagonisation a conduit au risque élevé( OR=2,2976). Devant ce contraste, l’évaluation de l’élimination de curare à la sortie du bloc opératoire par les praticiens d’anesthésie se fait alors d’une manière aléatoire, sans précision et favoriserait alors la propagation des erreurs lors de l’administration des antagonisants (atropine+néostigmine).     Avec toutes les modalités de stimulation, la réponse du muscle peut s’évaluer avec son sens du toucher ou de la vue. Il s’agit d’une évaluation dite qualitative ou subjective.

L’usage de ces deux molécules comme nous pouvons le remarquer l’atropine+néostigmine sont utilisés dans les trois structures pourtant d’autres molécules existent. Ainsi, une décurarisation prudente à la néostigmine s’effectue seulement lorsque 4 réponses au train-de-quatre sont observées (27). La détection de ce seuil peut se faire de façon fiable avec un monitorage qualitatif. Même avec la disponibilité du sugammadex, la néostigmine n’est pas une molécule désuète. Rappelons ici que la néostigmine est efficace quel que soit le curare non dépolarisant utilisé (benzylisoquinoline ou stéroïdien), que la recurarisation est rarissime avec son utilisation et que son coût est abordable.

V.6. Du sujet de l’issue du patient

Dans notre étude, nous avons noté zéro décès, aucun problème enregistré concernant la curarisation résiduelle et le réveil complet n’a été observé chez tous les sujets.

Par contre d’autres travaux réalisés ailleurs ont présenté des décès, de problèmes de curarisation et des réveils, dans cette dernière étude, les patients surveillés à l’aide du monitorage qualitatif ont connu des épisodes de désaturation à < 90% dans une proportion de 21% et des obstructions respiratoires ont été notées chez 11% des sujets. Chez ceux à qui on avait appliqué un accéléromètre, aucune de ces complications n’est survenue (17). Dans une autre étude provenant de la même équipe, un lien entre la survenue de complications respiratoires en SSPI et le niveau de curarisation était identifié (6). Chez un groupe de patients présentant des complications respiratoires, notamment de l’hypoxémie et des épisodes d’obstruction, un rapport T4/T1 moyen de 0,62 était mesuré et seulement 4,5% d’entre eux affichaient un T4/T1 > 0,9. Chez un groupe comparable n’ayant pas ces complications, le rapport T4/T1 moyen était de 0,98 et 90% des patients dépassaient le seuil de 0,9 (6). Les sujets des deux groupes avaient reçu de la néostigmine. Notons ici une étude hollandaise portant sur plus de 800 000 cas où l’administration de néostigmine était associée à une mortalité dix fois plus faible (54). Enfin, soulignons le travail d’une équipe française qui démontre que la mise en place de bonnes pratiques comme le monitorage et l’utilisation de la néostigmine donne de bons résultats. Dans leur structure, l’incidence de curarisation résiduelle est passée de 62 à 3% (20). À ce jour, il n’existe pas d’étude clinique sur l’effet du sugammadex sur la réduction éventuelle  de la fréquence de la curarisation résiduelle.

Partager ce travail sur :