CHAP. II. GENERALITES SUR LE FONCTIONNEMENT ET L’ORGANISATION DE LA MUTUELLE DE SANTE

II.1 HISTORIQUE DE LA MUTUELLE DE SANTE

II.1.1 GENESE DE MUTUELLE DE SANTE[1]

Dans le temps, les peuples Africains en général vivaient dans la solidarité, ce qui les différenciait d’autres peuples, s’assistant les uns les autres en toutes les circonstances qui se présentaient dans leur vie. Chose désagréable, les difficultés financières, les guerres répétitives répandues, les interférences culturelles,… va gangrener cette solidarité.

C’est suite à ces difficultés qu’un synode diocésain convoqué par monseigneur MULINDWA Mutabesha s’est tenu entre 1990 et 1992 avec comme priorité, la question socio-sanitaire en diocèse catholique de Bukavu. L’idée de créer et implanter ces mutuelles de santé fut abordée mais resta au niveau conceptuel seulement.

En 1998, un muni synode diocésain fut convoqué par monseigneur Emmanuel KATALIKO. Ce synode à la production des opinions et directives.

Ainsi, la création et l’imputation des mutuelles de santé sont décidées pour résoudre les problèmes d’accessibilité aux soins de santé et favorise le partage de risques de santé à travers la solidarité.

Entre ces deux synodes, une mutuelle de santé avait été crée à Idjwi en 1997 à titre prospectif. Le résultat fut positif et le diocèse confia au Bureau Provincial des Œuvres Médicales (BDOM) la commission de créer d’implanter ces mutuelles de santé (CAMS) composé d’un médecin conseil, d’un administrateur gestionnaire, d’un formateur mobilisateur et d’un gestionnaire pour orienter et assurer la création et le suivi technique des mutuelles de santé.

LES NOMBRES DE LA MUTUELLE DE SANTE FONCTIONNELLES ,ANNEES ET MEMBRES DEBUTANT AU NIVEAU DE LA PROVINCE DU SUD KIVU

Tableau n°4.

N°	MUTUELLES	ANNEES	MEMBRES DEBUTANTS
1	IDJWI SUD	1997
2	IDJWI NORD	1998	4 485
3	KALEHE	1999	600
4	NYANTENDE	2001	629
5	KADUTU	2003	2081
6	CIRIRI	2003	1 147
7	DES ETUDIANTS	2004	175
8	BAGIRA	2006	1 331
9	KATANA	2007	279
10	BIRAVA	2008	964
11	IBANDA	2008	4 965
12	KAMANYOLA	2008	1 392
13	MURHESA	2008	845
14	KABARE	2009	1 427
15	WALUNGU	2010	2 285
16	MUBUMBANO	2010	1 612
17	CHAI	2010	4003
18	NYANGEZI	2011	2 833

Source : cellule d’appuis aux mutuelles de santé, CAMS/BDOM 2010-2011 P.15

Au total nous avons 18 mutuelles de santé au niveau diocésain et de la province du Sud-Kivu. Notons que pour le suivi des activités de toutes les mutuelles le diocésain et de la demande depuis le début de BDOM de mettre en place une structure pouvant s’occuper de l’étude de formation de l’organisation et de la coordination. Cette structure qu’on appelle la cellule d’appui aux mutuelles des santés en sigle CAMS.

II. 2 OBJECTIFS DE LA MUTUELLE DE SANTE[2]

La mutuelle de santé se donne comme mission de :

Assurer l’accessibilité de la population aux mutuelles de la santé en partageant le coût des soins grâce à la solidarité.
Augmenter le pouvoir d’achat de la population membres en réduisant sensiblement le coût des soins sanitaires.
Renforcer la solidarité au sein de la population car le non malade contribue aux soins du malade.
Participer au développement des communautés et des individus.la mutuelle se fixe certains principes pour atteindre ces objectifs.

II.3 LES PRINCIPES DE LA MUTUELLE DE SANTE [3]

Solidarité entre membres
Fonctionnement démocratique et participatif
Epanouissement de la personne humaine
But non lucratif
Responsabilité : la mutuelle de santé et ses membres dans leur solidarité leur démocratie participative, leur autonomie et leur épanouissement supportent la prise des responsabilités.
Autonomie et liberté dans le respect de lois : la mutuelle de santé est une organisation libre en ce sens qu’elle doit pouvoir pendre des décisions sans pouvoir demander la permission aux pouvoirs publics.
Dynamiquement d’un mouvement social : les adhérents ne sont dans des consommateurs passifs, mais des personnes engagés dans les processus de développement communautaire et individuel. Tous ces principes gravitant autour d’un même pivot qu’est ce la mutuelle de santé, se représente comme suit :

II.4 LES SERVICES OFFERTS PAR LA MUTUELLE DE SANTE[4]

II.4.1. Services

Les mutuelles de santé (offrent) offrent les services comme :

Les soins de santé : on ambulatoire (Petit risque) et en hospitalisation (gros risque)
Médicaments
Le transport des malades
Les soins à domicile
Couverture des risques sociaux. Ex : mariage, naissance, décès etc.

Mais c’est le service en soins de santé qui fait actuellement l’objet de la mutuelle de santé de Kadutu.

En matière des risques, ces gros risques sont ceux de l’hospitalisation sont considérés de manière particulière à cause de leur effets socio-économiques graves sur la famille.

Pour assurer aux membres un accès aux services de santé de convention avec les formations médicales, lesquelles conventions peuvent porter sur la qualité des soins, la tarification et les modalités de paiement des soins.

Ceux-ci sont supportés à 80% par la mutuelle et le 20% reste à la charge du membre malade. La part couverte par le malade s’appelle « Ticket modérateur »

II.4.2. Les cotisations des membres [5]

Les cotisations des membres constituent la principale ressource financière de la mutuelle de santé de Kadutu. D’où elles devraient permettre à la MUSA de réaliser la mission suivante :

Le remboursement des soins en paysans les hôpitaux, centre de santé.
Le financement du fonctionnement de la MUSA
La constitution des réserves afin de renforcer la solidarité financière d’année en année pour financer par après les activités de développement liées à la MUSA.

Le montant de cotisation est fixé après étude de faisabilité financier et cela par les statu d’adhésion est et selon la période d’adhésion. Cotiser pour lui seul en excluant son épouse et ses enfants (personne à changés). Cet aspect sera clarifié dans les points à suivre au en totalité, conformément à la possibilité de tous un chacun et au cours de la période d’adhésion.

La MUSA de Kadutu adopte le système de cotisation selon lequel le titulaire et les personnes à charge paient le même montant. Donc l’unité d’adhésion est la famille mais le montant de cotisation est individuel et fixé à 6$, par personne ou membre, sans lequel montant réalise il ne peut bénéficier des services offerts par la MUSA.

II.4.3. La qualité de membre

Est membre de la mutuelle de santé, toute personne qui a demandé et obtenu l’adhésion et qui se courbe aux devoirs lui définis par la mutuelle et bénéficie des soins de santé (ou indemnités sanitaires).

II.4.4. Les droits et devoirs de membre

Les droits : le membre a le droit d’utiliser les services offerts par la mutuelle s’il en a effectivement besoin. Il a le droit de participer directement à la gestion de la mutuelle de santé en prenant part aux assemblées générales qui décident des orientations politiques et indirectement en élisant des représentants aux conseil de gestion.

Il a le droit d’être élu au conseil de gestion. Il a le droit de superviser et de contrôler la gestion par le biais de ses élus au conseil de gestion. Il a le droit de se défendre et d’être défendu en cas de litige et d’application des sanctions disciplinaires.

Devoir de membre

Le membre a le devoir de remplir toutes les obligations que lui imposent les statuts et les règlements
Il doit respecter toutes décisions de l’AG (Assemblée Générale et des organes mandatés par la mutuelle.)
Il doit faire preuve l’esprit de solidarité envers les autres membres
Il doit respecter les opinions des autres membres
Il ne soit pas mettre en charge la stabilité et l’existence de la mutuelle.
Il doit sensibiliser la population sur la mutuelle de santé et rester fidèle après avoir bénéficié des services de la mutuelle.

II.4.5. catégories de membre

Le titulaire : est une personne qui s’engage à être membre de la mutuelle et d’en respecter les règlements. L’âge minimum lui est fixé en exclusion du mineur qui n’a pas la qualité de prendre des engagements.
Personnes à charge : les membres de la famille du titulaire ou d’autres personnes dont ces noms doivent être figurés sur le carte du titulaire. Celles-ci contribuent avec le même montant que le titulaire et bénéficient des services offerts par la mutuelle.

II.4.6. conditions de perte de qualité de membre

Les facteurs ci-après conduire à la perte de la qualité de membre :

Les fraudes : ex : fausse déclaration de la charge familiale ou passation de la carte membre
Décès de membre
Non renouvellement de l’adhésion pour l’exercice suivant
Non observation des autres obligations conformes aux prévisions statutaires

II.5. Organisation structuro- Fonctionnelle de MUSA

II.5.1. Organisation structurelle

La structure de la mutuelle de santé est constitué des différentes organes qui lui permettent de fonctionner et aux adhérents de participer à sa vie.

Il s’agit de :

De l’assemblée générale (AG)
Du conseil de gestion (COGES)
Du Bureau Permanent et/ou comité ex exécutif (BP)
Du comité de surveillance ou comité de santé (CAMS)

II.5.2. Organisation fonctionnelle ([6])

Chacun des organes a ses propres taches dont la description est la suivante :

L’assemblée générale : est constitué de tous les membres de la mutuelle et a pour mission de :

Définir la mission de la mutuelle et formuler sa politique
Approuver et modifier les statuts
Examiner et approuver les comptes annuels et le Budgets
Elire les membres du conseil de gestion
Décider des nouvelles orientations
Décider de la fusion avec une autre mutuelle et de la dissolution

Le conseil de gestion : est composé de 15 membres élus par l’AG et a pour mission :

De veiller au respect des statuts en vue d’atteindre les objectifs de la MUSA.
De proposer, l’admission et l’exécution des membres et appliquer les cas échéants, les annuels et le Budgets, pour l’exercice suivant.
De coordonner le travail des divers comités
D’élaborer annuellement du personnel sur proposition préalable de la cellule d’appui.
De remplir toutes les autres missions qui lui sont attribuées par les statuts ou par l’AG.
De nommer les membres du Bureau permanent en concertation avec la cellule d’appui.

Le bureau permanent et/ou comité exécutif

Est composé d’un animateur nommé par le conseil de gestion et s’assigne pour mission :

S’assurer l’administration quotidienne de la mutuelle
De présenter les comptes annuels au COGES
De soumettre au COGES ce Budget pour l’exercice suivant et veuille à son exécution.
D’émettre des propositions au COGES en vue d’atteindre les buts de la mutuelle.
De gérer toutes et les biens de la mutuelle
D’exercer toutes les autres fonctions, qui lui dont dévoués par les statuts

Le comité de surveillance locale : composé des membres répartis par quartier et s’assigne la mission de :

Vérifier le respect du règlement de la mutuelle
Faire la sensibilisation et l’animation à travers les quartiers
Recueillir les plaintes des membres concernant les services offerts et en réfère à l’organe supérieur pour y remédier.

La cellule d’appui aux mutuelles de santé

Est un organe technique dirigé par un responsable et composé d’un médecin conseil, d’un administrateur gestionnaire d’un formateur mobilisateur et d’un assistant gestionnaire. Elle se donne la mission d’assurer le suivi technique de la mutuelle.