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Chapitre IV: PRESENTATION DES RESULTATS

4.1.. Fréquence des TCE.

Notre étude a permis de recenser 121 examens tomodensitométriques cérébraux sur un total de 245 examens tomodensitométriques au service d’imagerie de l’HGR de Panzi soit une fréquence 49%.

Cissé et al [13] pour une  période  12mois à Dakar avait rapporté une fréquence 52%.

 A.D. KEITA et al [29] dans son étude sur l’apport de la TDM au cours de pathologies cérébrales  à Bamako avait trouvé une fréquence de 57, 92%, supérieure par rapport à d’autres examens TDM réalisés en cette période.

Nos résultats semblent concorder avec ceux des auteurs précités au point de vue  de la fréquence élevée d’examen TDM cérébral. Ils restent cependant inférieurs à ceux rapportés par  Cissé et AD Keita et al. La durée inférieure de notre de l’étude pourrait pourrait expliquer cette différence.

Toute fois, les signes d’appel d’origine cérébraux sont très  préoccupants sur les patients et  son entourage, ce qui pourrait expliquer cette fréquence élevée observée dans ces différentes études.

4.2. Age

Dans notre série l’âge moyen  était de 46,5anstremes variant entre 1mois et 80ans.

La tranche d’âge compris  61-70 était en tête de nôtre série soit 23,9%  Toutes lestranches étaient retrouvées à des proportions différentes.

L’âge moyen des patients ayant bénéficié d’un scanner cérébral au cours d’une étude réalisée  au service d’imagerie du CHNU de Fann à Dakar par Kafando JA et al [28] était de 42,05 ans pour des âges extrêmes de 14 jours et 90 ans. La tranche d’âge la plus fréquente était celle de 51 à 60 ans.

Ces chiffres diffèrent de ceux de CISSE [13] qui avait trouvé un âge moyen de 40,60 ans avec des âges extrêmes de 21 jours et 86 ans. La tranche d’âge la plus fréquente était celle de 41à 50 ans qui représentait 23,01% des patients.

Van Haverbeke et al [33] avait trouvé un âge moyen de 69 ans en  Île de France.

Nos résultats sont légèrement supérieurs à celui trouvé par la plupart d’auteur ci-haut mais sensiblement inférieur à celui de Van Haverbeke en Île de France.

Ces résultats s’expliquent par le fait que les pathologies cérébrales peuvent survenir à tout âge. L’Esperance de vie en Afrique pourrait expliquer le faible âge moyen retrouvé contrairement à France où elle est élevée que dans les séries africaines. 

4.3. Sexe des patients.

On a noté une proportion masculine élevée soit dans notre étude (53,7%).

La prédominance masculine est conforme aux données de la série de Dieng [19] qui parle de 61,3%. Sidibé M [32] avait trouvé  56,67 % de patients de sexe masculin. Il en est de même pour Hernandez et al (85 %) [27] à Bamako 

Nos résultats ont montré une nette prédominance masculine comme chez la plus part des auteurs, tout en restant inférieurs par rapport aux auteurs précités.

Cette prédominance masculine semble serait liée  au style de vie d’autant plus que les hommes sont plus disposés aux stress de la vie dans notre contexte africain en tant que premier responsable de la famille. Certaines causes des affections cérébrales comme les traumatismes pourraient majorée cette fréquence du fait de plus forte mobilité des hommes.

4.4. Lieu de provenance des patients

Environ 76,9% des patientes habitaient les 3 communes urbaines de la ville de Bukavu. Les résultats un peu plus faibles ont été remarqués pour les patients hors-ville, hors province voire en provenance de l’étranger.

L’étude CISSE [13] montrait que 98,71% des patients venaient de la capitale du pays (Dakar).

BASSE [4] avait trouvé également près de 78% des patients venaient de Dakar en comparant l’ensemble d’examen TDM cérébral réalisé par rapport aux accidents vasculaires cérébraux.

C’est comme pour Djeutechew T. [20] qui avait montré que la ville de Bamako prédominait en nombre de victimes dans 89,8 % des cas.

L’Hôpital de Panzi est érigé en ville de Bukavu et reste parmi les rares structures médicales  équipées d’un scanner.  Ce qui pourrait expliquer cette affluence des patients habitant la ville de Bukavu de consulter au sein de cette structure. La même constatation a été retrouvée chez les auteurs précités qui également avaient réalisées dans la ville principale de la région enregistrait beaucoup plus des patients que les régions périphériques.

4.5. Provenance des patients selon les structures médicales.

Près de la moitié des patients enregistrés au service d’imagerie médicale étaient referés par les services cliniques de l’hôpital. La spécialité la plus demandeuse  du scanner  cérébral étaient la médecine interne et ses spécialités (49,9%).Il s’agissait des patients qui ont consultés directement ce service ou encore qui ont transités par ce service après référence par d’autres structures.

Les autres patients venaient des structures médicales externes en vue juste de  réaliser l’examen tomodensitométrique.

Nos résultats sont superposables à ceux de CISSE [13] qui avait trouvé 75,65% des scanners cérébraux demandés par le Neurologie du CHU, 14,12% pour la Neurochirurgie.

Pour KEITA AD et al [29], les services de neurologie et des urgences traumatologiques étaient les plus demandeurs de tomodensitométrie cérébrale avec des taux respectifs de 36,5% et 23,9%

Malgré le changement de profil de la répartition des structures hospitalières par rapport à l’étude de CISSE et celle de Keita et ses collaborateurs, on retiendra que notre service de médecine interne est encore hétérogène regroupant toutes les micro-spécialités. Ce qui nous a été difficile de ressortir les proportions par spécialités comme cela est organisé sous d’autres cieux au sein des hôpitaux universitaires.

4.6. Du point de vue clinique :

-L’AVC était le principal terrain clinique retrouvé, soit une fréquence 23,14%. Le diagnostic clinique n’était pas initialement évoqué chez 45, 46% des patients.

- Les céphalées étaient venues en premier dans notre série comme signes cliniques courants et représentaient 40,4%.

- 40,5% des patients ont réalisé leur examen dans les 24heures suivant la prescription du médecin

Kafando JD [28] avait retrouvé le diagnostic clinique initial à des proportions différentes notamment : l’hypertension artérielle représentait 33,46% ; les AVC 6,36% 0.

Dans l’étude BASSE [4], parmi les facteurs de risque, l’hypertension artérielle était remarquable avec 63,53%; l’AVC représentait 12,35%.

Nos chiffres diffèrent de ceux des autres auteurs à terme des fréquence dans la mesure où notre étude englobe une population plus large de patients ayant bénéficié d’un scanner cérébral sans pathologie spécifique donnée alors que les autres auteurs s’étaient plus penché sur un échantillon des patients souffrant d’AVC confirmé par le scanner cérébral et dont les statistiques globales des éléments cliniques n’étaient données qu’à titre indicatif.

Néanmoins notons que nos résultats tout comme ceux des auteurs cités haut, l’hypertension artérielle, l’AVC occupent une place prépondérante parmi. Les autres diagnostics tels que  les traumatismes crânio-encéphaliques étaient parmi le motif  de réalisation de l’examen TDM.

Nos chiffres sont supérieurs à ceux de CISSE [13], qui avait retrouvé les mêmes indications avec un taux de 18,73% pour les céphalées.

On peut remarquer  la place primordiale qu’occupent les céphalées dans notre série. Nul n’ignore que les céphalées sont les signes observés au cours de l’HTA, cette dernière est elle-même pourvoyeuse des AVC.

 4.7.Les délais de consultation :

Dans notre étude, 40,5 % des patients avaient réalisés leur examen dans les 24heures. Kafando[28] avait trouvé dans son étude 65,42% des examens scannographiques cérébraux qui avaient été réalisés dans un délai de 24 heures après la prescription.

Ce constat a aussi été fait dans l’étude BASSE [4] où la majorité des patients avaient fait leur scanner quelque soit leur revenu, dans un intervalle de 24-72 heures.

L’analyse nos données avait noté le retard de réalisation du scanner lié au manque de moyen financier dans 78,5% des cas contre 19% liés aux pannes techniques, du moins pour les proportions les plus élevées. Quelques cas de retard de réalisation était constaté chez 9 patients résidant en dehors de Bukavu (hors province et étrangers).

Pouvons-nous dire que le niveau socioéconomique n’est pas un facteur limitant à la réalisation du scanner ?

Cette affirmation pourrait être différèrent d’un milieu  à un autre car il existe des pays où le système de sécurité sociale de la population est bien développé et l’accès aux soins est facile.

Dans tous les cas, dans les pays en voie de développement comme le notre où il n’existe aucun système de protection sociale pour tous et malgré le tarif élevé des bilans para cliniques comme ce cas de figure, la famille fournit un effort pour le patient afin de sa prise en charge.

4.8. Les diagnostics scannographiques :

4.8.1. Résultat global:

- Sur les 121 examens TDM réalisés en cette période, 53,7% d’examens étaient pathologiques contre 46,3% examens revenus normaux ; et 89% d’anomalies étaient de  topographie sus tentoriels. Cette dernière a déjà été évoqué par d’autres auteurs tels que   ALFIDJA [1] à Dakar et  Van Haverbeke L et al (33) à France.

Ces chiffres sont comparables à ceux de l’étude ALFIDJA [1] qui avait trouvé 45,80% d’examens crânio-encéphaliques normaux et 54,20% d’examens pathologiques.

 L’étude de CISSE [13] montrait 43% de résultats normaux contre 57,90% de résultats pathologiques.

Le pourcentage des scanners cérébraux normaux représentaient 34,02% contre 65,98% de résultats pathologiques à Tunis selon l’étude d’Elouni F [22].

Nos constations rejoignent ceux de la plupart des auteurs dans le sens du nombre élevé des résultats pathologiques par rapport aux résultats normaux. 

La crainte de survenues des pathologies intracrâniens notamment la hantise du processus expansif intracrânien surtout dans notre milieu, serait pour à l’origine de ce pourcentage élevé d’examens crânien- encéphaliques normaux.

La déficit en matériel adéquat notamment des moyens d’imagerie  du système nerveux simple et adapté pour certaines affections dans notre milieu à l’instar de l’echo-doppler des troncs supra-aortiques, de la sonde pour l’échographie transfontanellaire chez nourissons et les nouveau-nés,  pourraient expliquer ce nombre élevé d’examen TDM malgré l’échelle de gravité des signes cliniques.

4.8.2. Diagnostic scannographique cérébral syndromique :

a)La pathologie vasculaire représentait 27,27%, en tête, dans notre série, dont  les AVC ischémiques (69,69%).

55,52% de l’ensemble des pathologies cérébrales évoquées à la tomodensitométrie dont elle occupait le premier rang étaient enreigistrés dans la série de  Kafando [28]. Ce dernier avait réalisé que les accidents vasculaires cérébraux ischémiques étaient les plus fréquents avec 96,43%,

Selon la série de CISSE [13], la pathologie vasculaire venait au quatrième rang des groupes de pathologies évoquées et alors que l’AVC ischémique était le plus fréquent (56,41%).

L’étude Bejot Y et al [6] avait retrouvé des chiffres qui sont inférieurs aux nôtres, avec 64,71% d’AVC Ischémiques.

A l’heure actuelle, l’émergence des facteurs de risque vasculaire tels l’hypertension que artérielle et le diabète font des AVC un problème de santé publique.

 La tomodensitométrie est l’examen de première intention  pour les régions comme les nôtres contrairement à l’occident où l’IRM est facilement accessible et permet un diagnostic plus précis. La tomodensitométrie peut être normale au cours de certaines lésions cérébrales tel que les AVC ischémiques au stade aigu. Ces examens se complètent parfois dans le bilan des autres affections vasculaires cérébrales [9, 12]

  1. b) La pathologie infectieuse représentait 9,9% dans notre série. Elle était en proportion élevée dans l’étude de Balogou A et al au Togo avec 12,27%.

La sinusite était majoritairement représentée dans 66,66% des lésions infectieuses. La pathologie intracrânienne était dominée par la méningo-encéphalite dont deux cas. Kafando JA [28] parle de la  meningoencéphalique encéphalique et de l’abcès cérébral qui était en proportion superposables de 3 cas pour chacun dans sa série.

Dans l’étude CISSE [13], 6,68% des résultats pathologiques infectieuses étaient constituée par les abcès cérébraux.

Dans l’étude WOLF [34] portant sur 301 malades, avait constaté que le scanner cérébral n’était pas prioritaire dans le diagnostic de la méningite sauf en cas de signes neurologiques associés. Par contre, la place du scanner X cérébral reste importante dans les situations suivantes : la recherche d’une porte d’entrée ORL ou d’une brèche ostéo méningée, en cas de persistance ou d’aggravation de troubles de la conscience faisant rechercher une complication.

Cette distinction des lésions infectieuses cérébrales dépend également du terrain.

L’étude BALOGOU [3] a montré un pourcentage légèrement élevé que le notre ; signalons qu’il avait étendu son travail sur les affections neurologiques des PVVIH.

Nos résultats tout comme ceux des autres auteurs ne sont pas représentatifs des atteintes infectieuses cérébrales, parce que d’une part le scanner  cérébral n’est pas l’examen de première intention pour le diagnostic des pathologies infectieuses cérébrales et d’autre part le scanner ne permet pas toujours d’affirmer l’origine infectieuse de certaines lésions. L’IRM a une bonne résolution en contraste pour différencier un abcès, d’une tumeur nécrosée ou un glioblastome, une métastase ou un granulome inflammatoire.

  1. c) La pathologie tumorale: Seuls 4 de nos patients étaient atteints d’une lésion tumorale soit 3,3% de l’ensemble. Il s’agissait de méningiome dans 75% des cas contre un adénome hypophysaire.

L’étude CISSE [13] rapportait 7% des pathologies tumorales sur l’ensemble d’examens cérébraux avec environ 60% de tumeurs cérébrales parenchymateuses évoquées dont les plus fréquentes étaient les métastases et les glioblastomes contre environ 40% de tumeurs extra parenchymateuses dont les plus fréquentes étaient les méningiomes et les adénomes hypophysaires.

La série de Kafando JA [28] avait noté que la pathologie tumorale représentait 11,33% des lésions retrouvées au scanner cérébral, notamment les tumeurs parenchymateuses ou encéphaliques représentaient la majorité des processus tumoraux avec 66,67% dont les glioblastomes et les astrocytomes étant les plus fréquemment évoqués ; les tumeurs extra parenchymateuses ou extra-cérébrales étaient moins fréquentes avec 33,33%, les méningiomes se plaçant au premier rang de ces tumeurs.

Nous n’avons retrouvés des cas de tumeurs mésenchymateuses dans notre série, mais plutôt des tumeurs extra mésenchymateuses dont le méningiome et l’adénome hypophysaire. Ceci serait dû à la taille réduite de notre échantillon ainsi que sa durée de l’étude courte, contrairement à d’autres auteurs qui avaient travaillé sur une durée de plus d’une année.

A ce niveau encore, la tomodensitométrie a parfois des limites : les cas de doute diagnostic entre les différentes formes histologiques sont fréquents, ainsi que les cas de doute diagnostic entre les processus expansifs intracrâniens d’origine infectieuse ou d’origine tumorale. Seule l’histologie peut poser le diagnostic formel.

  1. d) La pathologie traumatique: Elle a occupé 14,87% des cas dans notre étude et dominée par les fractures simples de la voute crânienne et les hématomes de 57,14% pour chacune.

Selon certains auteurs, les traumatismes crânioencéphaliques représentent un véritable problème de santé publique du fait de leur fréquence. Ils sont responsables de près de 7% des motifs de consultation dans une étude Nord-américaine; en France, ils constituent la première cause d’hospitalisation dans le secteur publique [33].

Dans l’étude de Sidibé au mali [32] au MALI, les traumatismes crânio-encéphaliques étaient fréquents, responsables de 37,9% des hospitalisations aux urgences chirurgicales.

CISSE [13] classait ce groupe au deuxième rang des pathologies encéphaliques évoquées à la tomodensitométrie. IL en est de même pour  Hernandez A.V et al[27]

Le scanner cérébral est indispensable pour orienter la décision thérapeutique vu les limites de la radiologie standard du crâne dans le diagnostic des lésions traumatiques.

  1. e) La pathologie dégénérative était retrouvée chez 8 patients soit 6,61%. Elle représentait 15,58% de nos résultats tomodensitométriques dont l’atrophie cortico-sous-corticale en tête avec 62,5%.

L’étude de Gardeur D et al [25] avait noté  les anomalies dégénératives en deuxième position cette atrophie corticoc-sous-corticale prédominait avec près de 96,36%.

La démence sénile est la première cause de démence et d’atrophie cérébrale avec une prévalence de 5% après 60ans, 10% après 75ans selon GARDEUR et MASHALY [31].

Les démences vasculaires pourraient être à l’origine de ces chiffres aussi élevés d’atrophie. Pour DE REUCK et Coll., [15].L’origine vasculaire des anomalies dégénératives fait l’objet de controverse, tantôt elle est sous-estimée tantôt surestimée. Ceci s’explique par le fait qu’il

existe un manque de spécificité des critères diagnostics de démence d’origine vasculaire et sénile. La reconnaissance de l’implication des facteurs de risques vasculaires dans les démences a amélioré la prise en charge des patients et la prévention des AVC mais n’a pas permis de diminuer l’incidence des démences selon les mêmes auteurs.

  1. f) La pathologie malformative était retrouvé chez 4patientssoit 2,71% ; parmi eux 3(75%) étaient porteurs d’une hydrocéphalie tri-ventriculaire.

Selon l’étude  de Ba MC et al[ 30] , les malformations cérébrales  représentaient 5,67% des lésions tomodensitométriques évoquées. Le diagnostic scannographique le plus fréquent était l’hydrocéphalie avec 55% et les céphalocèles occipitales (trois cas), l’hypoplasie cérébelleuse (trois cas). Ce groupe de pathologie intéressait essentiellement les nouveaux nés et les nourrissons. Ces derniers chiffres sont comparables à ceux de CISSE [13] avec 5,96% pour la pathologie malformative, dont le chef de fil était représenté par l’hydrocéphalie avec 94,11%.

L’hydrocéphalie ne serait qu’une manifestation ou une complication de lésions malformatives sous-jacentes. L’hydrocéphalie particulièrement celle due à la malformation de DANDY -WALKER, le céphalocèle occipitale, la lissencéphalie et l’hypoplasie cérébelleuse seraient dus à des facteurs génétiques et / ou environnementaux [30,31].

Nous n’avions pas retrouvé ces différentes étiologies évoquées. Chez nous il s’agirait d’un trouble de la circulation du liquide cérébro-spinal au niveau de l’aqueduc de Sylvius d’origine congénitale alors que le seul cas d’hydrocéphalie tétra ventriculaire était survenu dans un contexte de meningo-encéphalique.

Ce sont des pathologies qui sont graves du point de vue de leur pronostic car elles engagent le pronostic fonctionnel en laissant de lourdes séquelles et pour certaines le pronostic vital même du patient. [2, 30,31].

  1. g) Les autres anomalies cérébrales étaient constituées des calcifications intracérébrales des noyaux gris centraux d’allure non spécifique sans signification pathologique. A l’absence des signes cliniques typiques, elles sont souvent séniles rendant difficile le diagnostic d’autres pathologies comme la maladie de FAHR [30].

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