Arrow Table de matières
8256144

CHAPITRE I : LES RAPPELS ANATOMIQUES SUR L’ANATOMIE ET LA RADIOANATOMIE DU CRANE, LA TOMODENSITOMETRIE ET QUELQUES AFFECTIONS CEREBRALES

1. LE RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE

  1. LE CRANE [22,23]

Figure 1 : vue de profil des de la voûte crânienne.

Le crâne entoure et protège l’encéphale et fournit des points d’attache aux muscles de la tête et du cou. Il est formé de huit os dont quatre paires : deux os pariétaux et deux os temporaux et quatre impairs : os ospital, os frontal, os sphénoïde et os ethmoïde.

  • L’ENCEPHALE [24]

 L’encéphale est formée de :

  1. - Hémisphères cérébraux : comprend :
  2. - le cortex cérébral : perception sensoriel, contrôle volontaire des mouvements, langage, traits de personnalité et fonctionnement mentale supérieurs.
  3. - Les noyaux gris centraux : inhibition du tonus musculaire, coordination des mouvements soutenus, suppression des mouvements parasites.
  4. Diencéphale : Thalamus ET Hypothalamus
  5. Cervelet : maintien de l’équilibre ; renforcement du tonus musculaire, coordination et planification des activités motrices volontaires.
  6. Tronc cérébral : Centre de la respiration, de la circulation et de la digestion ; Origine de la plupart des nerfs crâniens ; Contrôle de reflexe, de posture et d’équilibre.
  7. Le système ventriculaire : se situe au centre de ces différentes structures sus et sous-tentorielles. Il comprend une partie sus-tentorielle formée de deux ventricules latéraux comportant chacun une corne frontale, une corne temporale et une corne Ils communiquent par les trous de Monro avec le troisième ventricule , situé dans le diencéphale. Le troisième ventricule est relié au quatrième ventricule par l’aqueduc  de Sylvius. Le quatrième ventricule, sous-tentoriel, est situé entre le cervelet et le tronc cérébral ;il communique avec les espaces sous arachnoïdiens par les trous de Lushka et Magendie. Le liquide céphalo-rachidien(LCR) coule au niveau des ventricules.

Figure 2 :  coupe sagittale de l’encephale du point de vue morphologique.

  1. Vascularisation

J1. Les artères [22]

Les deux systèmes artériels vertébro-basilaire et carotidiens interne, s’anastomosent à la base du cerveau pour donner le polygone de WILLIS.

Figure 3: polygone de willis.

J2. LES VEINES [22]:

Les veines cérébrales ne sont pas satellites des artères. Elles se drainent dans le sinus crâniens qui, eux sont tributaires de deux confluents principaux : celui de la base, le sinus caverneux, et celui de la voûte, le pressoir d’Hérophile. De ce dernier, lez sang veineux cérébral est conduit de chaque côté vers la jugulaire interne par les deux sinus latéraux.

Figure 4 : vue de l’encéphale avec le système veineux

  • ANATOMIE RADIOLOGIQUE [14]

Les techniques d’imagerie modernes (TDM et IRM) imposent une connaissance de l’anatomie par  des coupes afin de pouvoir situer les différentes structures crânio-encéphaliques. Il en est de même de l’échographie transfontanellaire.

Ainsi plusieurs types de coupes peuvent être réalisés : les coupes transversales,  frontales qui se superposent aux coupes obtenues sur les incidences scannographiques axiales et coronales.

Nous nous intéresserons ainsi à deux coupes anatomiques dont une coupe située à 10mm en dessous du plan orbito-méatal et une autre située au niveau du plan orbito-méatal.

Figure 5 : Coupes TDM et schéma en axial : situés à 10mm en dessous du plan orbito-méatal. La moelle cervicale est le seul élément nerveux représenté à ce niveau. Ce plan coupe les fosses nasales, les sinus maxillaires et les cellules mastoïdiennes. L’intérêt de cette coupe réside dans l’extension possible des lésions des structures de la base du crâne, qu’elles soient traumatiques, infectieuses ou tumorales, aux méninges et au cerveau [17]:

  • TOMODENSITOMETRIE[17]
  1. Principes

La tomodensitométrie repose sur l’atténuation d’un faisceau de rayon X traversant les différents tissus du corps humain. Une certaine fraction de rayon X est donc absorbée par le patient. L’image obtenue traduit alors les variations possibles de paramètre d’un point à l’autre de l’organe étudié. En tout point du film, le noircissement est fonction de l’atténuation du faisceau X sur l’ensemble de son trajet.

  1. constitution du scannographie

Il comporte quatre éléments: un système de mesure; un système de traitement, un système de restitution de données et un système d’archivage.

Le système de mesure : Il est constitué par le statif de l’appareil qui comporte le tube à rayons X, les détecteurs et le lit sur lequel est le patient .Les scanners actuels sont munis de multiples couronnes de détecteurs (4à 64).

-Le lit d’examen est à la hauteur variable et se déplace de façon continue pendant la rotation du tube.

Le système de traitement des données

Il s’agit d’ordinateurs puissants qui calculent à très grande vitesse la densité élémentaire de chaque pixel de la matrice. La console de   visualisation et de reconstruction permet d’étudier la densité en un point, en  une  zone  et  de  faire des mesures de longueur, de surface, de volume, d’agrandir une image.

Les reconstructions se font en 2D planes ou curvilignes axiales, sagittales, coronales eten3D surfacique, MIP:VRT  .

Le système de visualisation

Il est formé de claviers servant à étudier les résultats sur des écrans de visualisation et de reconstruction .En fonction des densités, chaque pixel est représenté sur l’image par une certaine valeur dans l’échelle de gris. La densité des différents tissus sont comprises entre-1000UH(Air)   à+1000UH(Os) unités HOUNSFIELD (Figure1). Lors de la lecture d’un examen, il est nécessaire de faire varier les fenêtres suivant les organes examinés.

Figure 6 : Echelle de HOUSSFIELD

Enregistrement des données

Les images sont reproduites sur des films radiographiques ou du papier à l’aide d’un reprographe ou d’une imprimante laser.

  1. Techniques d’examen [7, 8, 21]

Chaque examen est modulable en fonction des données cliniques et de l’état du patient.

Le positionnement du patient :

Il est installé en décubitus sur la table, les bras le long du corps; la tête calé dans une têtière, immobilisée et symétrique par rapport au plan de coupe.

Le scannogramme : Il est  aussi appelé image pilote, scoutview ou topogramme. C’est un profil numérisé du crâne qui le plus souvent permet :

-de détecter toutes les sources d’artefacts

-de fournir des repères précis pour les plans de coupes.

Le choix des paramètres : Selon la clinique et la structure qu’il veut visualiser, le radiologue détermine:

Le plan de coupe Plusieurs  plans  de  coupe  sont  réalisés  en  fonction  de  repères anatomiques:

-le plan orbito-méatal (OM) ou cantho-méatal : c’est le plan de référence en radiologie conventionnelle,  il passe par l’angle   externe de l’œil et bord supérieur du conduit auditif externe.

-les autres plans sont définis par leur inclinaison par rapport au plan orbito- méatal permettent d’avoir les coupes axiales, les coupes coronales, les coupes sagittales, plus rarement réalisées.

L’épaisseur, l’espacement et la durée des coupes

-l’épaisseur: elle varie entre 1 à 10 mm selon la collimation du faisceau incident.

-l’espacement: les coupes peuvent être espacées, jointives ou chevauchées.

-la durée: la durée d’acquisition des coupes varie entre 2 à 15 secondes.

Les fenêtres

La  fenêtre  de  densité  représente  par  convention  le  nombre  d’unités HOUNSFIELD que le radiologue décide de visualiser.

Figure 7 : coupes axiales TDM cérébrales respectivement en fenêtres parenchymateuse et osseuse

Examen avec contraste [18, 1]

- L’Injection Intraveineuse de Produit de Contraste : l’injection de produit de contraste tri-iodé permet :

-de visualiser les structures vasculaires normales ou pathologiques;

-de mettre en évidence des prises de contraste  anormales au niveau des structures pathologiques.

Le renforcement du contraste est proportionnel à la concentration en iode plasmatique.

Le délai entre l’injection et les coupes est de 5 minutes afin de permettre au produit de contraste de traverser la barrière hémato-lésionnelle

  • L’Injection Intra thécale d’Iode : Elle permet d’opacifier les citernes, d’apprécier le volume et les rapports des tumeurs du tronc cérébral, de la région sellaire et parasellaire .
  1. Contre-indication et précautions [14,18].

Il n’ya pas de véritable contre-indication  au scanner cérébral. Cependant certaines précautions devront être  prises pour éviter  la  survenue d’accidents et d’incidents.

La prémédication.

La prophylaxie médicamenteuse pour la prévention des réactions anaphylactoïdes induites par les produits de contraste iodés été introduite dès 1949. Plusieurs protocoles de prémédication ont été proposés. Elle consiste dans le cas des sujets allergiques à administrer de l’Hydroxyzine dichlororhydrate (ATARAX) et chez les sujets asthmatiques, on adjoindra les corticoïdes.

La sédation : elle est pratiquée lorsqu’il s’agit d’un enfant ou d’un adulte agité

  1. Incidents, accidents et risques de la tomodensitométrie.

Incidents et accidents

Ils sont essentiellement  liés  à  l’injection  intraveineuse de produit de contraste iodé.

Les manifestions  sont à type de:

  • Manifestations cutanées et muqueuses: rash, rhinite, conjonctivite,  œdème de Quincke
  • manifestations cardio-vasculaires:   collapsus   cardio-vasculaire;   arrêt cardiaque, arrêt circulatoire, veinite au point d’injection
  • manifestations respiratoires: gène respiratoire, bronchospasme, œdème pulmonaire
  • manifestions digestives: nausées, vomissements
  • manifestations rénales: oligurie, anurie
  • manifestions neuro-végétatives: lipothymie, sensation de vertige.

La survenue des incidents et des accidents est imprévisible, d’où la nécessité :

-de faire un interrogatoire minutieux pour identifier les sujets à risque afin de prendre les précautions qui s’imposent.

-de prévoir une unité de réanimation pour une prise en charge immédiate.

Le traitement curatif devant un accident bénin consiste en une injection  Polaramine: une ampoule en intraveineuse lente et de Corticoïde en intraveineuse directe :Soludécadron: 4 à 8 mg ou Solumédrol: 20 à 40 mg. Dans les cas les plus graves (œdème de Quincke, collapsus cardio-vasculaire); il faut entreprendre une réanimation en urgence .

Risques de la tomodensitométrie et radioprotection [10]

En raison de son principe technologique et de la collimation très précise du faisceau, la tomodensitométrie est une technique moins irradiante que les examens radiologiques.

Les risques encourus par le malade: La connaissance des doses délivrées au patient lors des examens scannographiques est une obligation légale et un impératif absolu de bonne pratique. En scannographie,  deux grandeurs permettent d’évaluer la dose délivrée au malade L’index de dose scannographiques (IDSP ou CTDI en anglais) qui est l’index d’exposition quantifiant la dose délivrée en fonction des paramètres pour une coupe, exprimé en m Gy. Le produit dose longueur (PDL) qui est la dose totale reçue par lepatient. Cette grandeur permet d’avoir une indication de la  dose efficace correspondante par l’utilisation de coefficients dépendants de la région explorée. Elle est exprimée en m Gy. Cm et doit figurer sur le compte rendu.

Le principe de  précaution est appliqué pour   tout examen effectué avec des rayons X et doit satisfaire aux deux critères suivants:

La demande d'examen doit être dûment justifiée.

La dose délivrée lors de cet examen doit être la plus petite possible.

Les risques encourus par le personnel [10]: Aucune protection n’annule complètement  le rayonnement. Les risques proviennent surtout du rayonnement diffusé. Les doses reçues par le personnel  à un mètre du champ sont  estimées à 10 à 20 m Gy.

Les textes réglementaires de radioprotection s’appliquent à la tomodensitométrie: le tomodensitomètre doit être en zone protégée; le personnel affecté à son utilisation doit travailler derrière des paravents plombés, quand sa présence est indispensable près du malade, les tabliers plombés sont de rigueur. Le personnel doit porter des dosimètres  qui sont régulièrement contrôlés.

6.Sémiologie scannographique(19)

La  sémiologie normale [14]:

L’analyse des coupes tomodensitométriques portera sur le contenant et le contenu.

Le contenant : La voûte et la base du crâne apparaissent spontanément hyperdense et leurs structures sont mieux visualisées en  fenêtre osseuse. Elles sont creusées par des cavités sinusiennes contenant  normalement de l’air,  apparaissant franchement hypodenses.

La dure mère est spontanément hyperdense p être haussée par l’injection de produit de contraste. Les autres enveloppes ne sont pas visualisées. La faux du cerveau peut être calcifiée. L’espace sous arachnoïdien n’est visible qu’au niveau de ses dilatations, il apparaît spontanément hypodense.

Le contenu : La substance grise du parenchyme cérébral apparait plus dense que la substance blanche du fait de sa richesse en vaisseaux et de sa pauvreté en eau et en lipides. Une bonne différenciation entre la substance blanche et la substance grise est un critère qui permet d’apprécier la résolution en contraste.

Les cavités ventriculaires et les citernes apparaissent hypodenses, les plexus choroïdes peuvent être  calcifiés chez l’adulte apparaissant hyperdenses et sont rehaussés par l’injection de produit de contraste. Les cornes temporales souvent ne sont pas visibles, les cornes occipitales peuvent être asymétriques ou agénésiques.

Les vaisseaux de   gros calibre apparaissent hyperdenses et sont rehaussés après injection du produit de contraste. Seul le trajet des artères et des veines permet de les distinguer car leur contraste  à calibre égal est identique.

La sémiologie pathologique [14, 17]

Les signes directs : Le scanner cérébral permet:

  • de détecter des lésions
  • de préciser leur nom, leur densité spontanée, exprimée par rapport au parenchyme cérébral normal. Une lésion peut être isodense, hypodense, hyperdense. Leur rehaussement après injection de produit de contraste qui peut être total ou partiel, homogène ou hétérogène, leurs morphologies, limites, mensurations selon différents diamètres et volumes ainsi que leurs topographies et leurs rapports avec  les  structures intracrâniennes.

Les signes indirects : C’est l’ensemble des signes  qui peuvent traduisent le retentissement d’un processus lésionnel sur les structures voisines et à distance. Il peut s’agir d’un œdème péri lésionnel, d’un déplacement des structures cérébrales, d’une compression, d’un refoulement ou dilatation  ventriculaire.

  1. QUELQUES PATHOLOGIES CEREBRALES
  2. Pathologie infectieuse [11]

Méningites : inflammation de Méninge qui est d’origine soit virale, soit bactérienne, soit parasitaire ou soit mycosique.

Diagnostic au scanner : Le scanner cérébral montre une hypodensité avec une prise de contraste et d’une zone d’œdème périphérique donnant la classique image en cocarde.

 Figure 8 : Coupes  après injection de PDC mettant en évidence une lésion spontanément hypodense ou plus rarement isodense au niveau du parenchyme cérébral avec une prise de contraste

Périphérique annulaire fine et régulière et une réaction œdémateuse péri lésionnelle étendue exerçant un important effet de masse sur les structures avoisinantes.

  1. Pathologie vasculaire [6,7]:

Accident vasculaire cérébrale ischémique et accident vasculaire hémorragique.

 L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) se définit comme une réduction critique du débit en aval de l’occlusion partielle ou totale d’une artère à destinée cérébrale dans son trajet intra ou extra crânien. Lorsque l’ischémie est sévère et se prolonge au delà de quelques minutes les lésions deviennent irréversibles, c’est l’infarctus cérébral.

Diagnostic au scanner : Le scanner sans injection de produit de contraste montre une hypodensité. L’injection de produit de contraste montre une prise de contact qui habituellement est gyriforme suivant la morphologie des sillons corticaux.

Figure 9 : TDM après injection de produit de contraste, montrant une hypodensité des noyaux gris centraux droits (Flèche) ne prenant pas le contraste associé à une prise de contraste méningé.

  1. Pathologie Tumorale[16]

Les tumeurs cérébrales les plus fréquentes sont : les gliomes, les méningiomes, les astrocytomes, les métastases cérébrales secondaires…

Diagnostic au scanner : 

 Figure 10 : Scanner cérébral avec injection de PDC passant par le corps calleux évoquant un glioblastome   kystique avec envahissement du corps calleux à sa partie antérieure, des piliers antérieurs du trigone, du septum et du thalamus gauche.

  1. d) Pathologie traumatique [16]

Il n’y a pas de tableau clinique pathognomonique traduisant un traumatisme crânio-encéphalique.

Diagnostic au scanner : 

Figure  11: TDM avec injection de PDC montrant de multiples contusions hémorragiques prédominant à gauche et un hématome sous-dural aigu de la convexité gauche responsables d’un engagement sous-falcoriel avec hydrocéphalie obstructive controlatérale. Il existe un effacement complet des citernes péri-mésencéphaliques témoignant d’une HTIC. (16)

  1. e) Pathologie dégénérative [25]

Il s’agit d’une détérioration des facultés intellectuelles acquises dont les étiologies sont multiples. On distingue : -Les démences réversibles causées par des intoxications (au bromure, aux barbituriques, éthylisme) ; certaines affections médicales (le myxœdème, les carences en vitamine B12 et folates) ; certaines affections neurochirurgicales (l’hématome sous dural chronique, l’hydrocéphalie à pression normale) et certaines artériopathies.

-Les démences irréversibles dues à la maladie de PICK, d’ALZHEIMER, de

PARKINSON, de Huntington.

Diagnostic au scanner : 

Figure 12 : TDM montrant une atrophie cortico-sous-corticale bilatérale symétrique et systématisée prédominant dans les régions temporales (Flèches) et frontales antérieures (Flèches) évocatrice d’une démence fronto-temporale.

  1. Pathologie malformative [5, 16, 26, 30]

Hydrocéphalie: trouble dans  production, circulation et/ou absorption du liquide céphalorachidien qui mène à une accumulation progressive de ce liquide sous pression dans les ventricules du cerceau.

Autres affections malformatives : Kyste de Dandy Walker, encephocèle, agénésie du corps calleux, plagiocephalie, hydrenencephalie, dysplasie septo-optique…

  1. Autre anomalie retrouvée : Sinusite : La sinusite est l'inflammation de la muqueuse des sinus de la face, d'origine virale ou le plus souvent bactérienne

Partager ce travail sur :