Table de matières
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La présente étude a évalué les facteurs de risque de pré-éclampsie sévère et le pronostic materno-foetal liés à la pré-éclampsie sévère.
Le pronostic maternel et foetal lié à l'éclampsie a été ensuite comparé à celui à celui de la pré-éclampsie sévère. En effet, la pré-éclampsie sévère et l'éclampsie, complication de la pré-éclampsie sévère demeurent une préoccupation majeure des obstétriciens, des néonatologistes et des réanimateurs (4-6).
4.1 Facteurs de risque de pré-éclampsie sévère et d'éclampsie
Dans cette étude, la petite saison sèche et le non-suivi des consultations prénatales ont été identifié comme des variables positivement et significativement associés à la survenue de la pré-éclampsie sévère.
En ce qui concerne l'éclampsie, la courbe de son incidence apparaît bimodale avec un premier pic à la saison sèche et un deuxième pic à la grande saison sèche. Le non suivi des CPN est aussi un facteur de risque de survenue de l'éclampsie.
En milieu tropical de KINSHASA ( 12,24 ), Capitale de la RDC, de KISANTU (14) à 120 km de KINSHASA, de LIBREVILLE (9) au GABON, d' ABIDJAN en CÔTE D'IVOIRE(25), de OUAGADOUGOU, Capitale du BURKINA FASO(26), de la partie sud du ZIMBABWE (27), à Harare capitale de ZIMBABWE (28), de la Capitale LOME de TOGO (7) et de l'INDE (29), il a été mis en évidence le rôle favorisant de la saison sèche (saison froide) dans la survenue de la pré-éclampsie et de l'éclampsie.
Le froid ( baisse de la température ) et l'humidité entraîneraient une vaso-constriction et / ou une production des substances vaso-actives avec un risque de survenue de pré-éclampsie rapporté aussi en hiver chez les gestantes de NORVEGE (30) et en CHINE(31). En outre en milieu tempéré du PAKISTAN (32), deux pics d'incidence d'éclampsie sont observés en hiver (froid) et en été (chaud). Par contre, en milieu tempéré des Etats-Unis (33), le taux d'incidence le plus élevé de pré-éclampsie est observé chez lez femmes qui avaient conçu en été, le mois d'accouchement n'étant pas associé significativement à l'incidence élevée de la pré-éclampsie.
Les saisons influencent l'agriculture et donc l'état nutritionnel pourrait jouer un rôle dans la survenue de la pré-éclampsie sévère et de L'éclampsie.
Dans la présente étude, le non-suivi des CPN multiplie par deux le risque de survenue de pré-éclampsie sévère, mais triple le risque de survenue de l'éclampsie.
En effet, la négligence de consultations prénatales est le principal facteur favorisant la survenue de la pré-éclampsie sévère et de l'éclampsie dans les pays pauvres (7,9,11,34-36).
Toutefois dans une étude réalisée aux Cliniques Universitaires entre 1981 et 1982 (24), le suivi des consultations prénatales n'a pas été retenu comme facteur de risque d'éclampsie sur une série fort limitée de 28 cas.
En général le niveau d'instruction bas des femmes africaines identifiées comme facteur de risque d'éclampsie (7) ne permet pas la compréhension et l'utilité de la surveillance prénatale. Ce niveau d'instruction bas, quoique non précisé dans la présente étude et la pauvreté expliqueraient l'importance du pourcentage des femmes sans CPN (57,9%) dans la population totale, 43,8% en cas de pré-éclampsie sévère et 52,2% des femmes avec éclampsie) comme rapporté à LOME (7). Ceci suscite une inquiétude et fait poser un certain nombre des questions sans réponses dans une Ville de KINSHASA avec plusieurs maternités dans chaque Commune. Le taux de toxémie gravidique compliqué d'éclampsie sans surveillance prénatale à ABIDJAN (25) et à LOME (39) relevaient respectivement 63,2% et 68,4%, taux de loin supérieur observé à celui de la présente étude.
Mais le taux d'éclampsie sans suivi de CPN à BRAZZAVILLE (42%) (37) est de loin inférieur à celui rapporté par la présente étude.
L'éclampsie dans sa forme classique est survenue rare dans les pays développés (40-42), du fait que l'on intervient de plus en plus précocement et ce dès l'apparition d'un des trois signes de la pré-éclampsie. La surveillance des grossesses par un personnel de santé formé, le dépistage des grossesses à risque d'une part, peuvent expliquer la rareté de cette pathologie.
La consultation prénatale de qualité, répondant à des objectifs précis permet de dépister les grossesses à bas risque de celles à haut risque.
La présente étude ne déplore aucune mort maternelle au sein des mères avec pré-éclampsie sévère tel que rapporté en TUNISIE (4). Le progrès de la réanimation et l'amélioration de la prise en charge des grossesses compliquées de pré-éclampsie ont contribué à la diminution de la mortalité maternelle aux Etats-Unis. Sachs (Etats Unis) a fait une étude où la mortalité maternelle était de 50 pour 100 mille naissances en 1997, taux qui est passé à 10 pour cent mille naissances actuellement et en TUNISIE (43 et 4)
Contrairement au taux bas de mortalité maternelle observée il y a 20 ans chez les éclamptiques de KINSHASA (24), à LIBREVILLE (9) et à LOME(7), la présente étude dégage l'éclampsie comme facteur de mauvais diagnostic maternel. En effet, il était noté dans la présente étude plus d'accouchements prématurés, des césariennes, de décollement prématuré du placenta normalement inséré, d'hémorragie de la délivrance, d'oligurie et de décès chez les éclamptiques que chez les témoins.
Ces complications obstétricales largement rapportées ailleurs (37,44-46) et la mortalité maternelle (rendant compte de 42%-57% de décès maternel) toutes dues à l'éclampsie (44,47-48) appèlent un renforcement de la prise en charge des patientes éclamptiques admis à l'HGK.
Dans ce travail, l'impact de la pré-éclampsie sévère était indifférent (absence d'association significative) sur le cas de mort in utéro, le poids de naissance et de mortalité néonatale.
Par contre, il était noté plus de cas de souffrance foetale aiguë chez les nouveaux-nés des mères avec pré-éclampsie sévère en comparaison avec des nouveaux-nés des mères sans HTA de la grossesse (45-47,49-51).
La mortalité foetale n'est pas influencée par l'éclampsie dans le travail. Par contre, l'éclampsie est associée à un faible poids de naissance, à l'altération du score d'APGAR, à la souffrance foetale aigue et à la mortalité néo-natale chez les premiers nouveaux-nés tel que rapporté dans la littérature africaine. (7,12,34,38,52-53).
Même dans les pays développés où la prise en charge est optimale, le pronostic foetal et des nouveau-nés dans l'éclampsie reste encore mauvais. (5-6,40,42).
4.4 Comparaison des caractéristiques de l'éclampsie à celles de la pré-éclampsie sévère.
Dans ce travail, il est noté que les femmes avec éclampsie sont plus jeunes, avec des taux supérieurs de célibat, de primiparité, de primigestité et d'apparition d'HTA avant la35ème semaine de grossesse en comparaison à l'HGK avec les femmes ayant présentées la pré-éclampsie sévère. Mais ,l'avortement était associé de manière significative et positive à la survenue de la pré-éclampsie sévère.
L'âge jeune des éclamptiques de la présente études contraste avec un âge plus avancé des éclamptiques des Libreville (9) et d'Abidjan (25). En général l'éclampsie est fréquente chez les femmes jeunes (24,28,31,37,54-56).
Les femmes célibataires éclamptiques sont souvent des élèves (9) abandonnées par leurs amants et en proie à la désapprobation familiale, source des stress et elles entrent dans la catégorie socio-professionnelle non rémunérée identifié comme facteur de risque à Ouagadougou (26).
Plusieurs études rapportent le rôle de la primiparité dans l'apparition de l'éclampsie (9,24,31,37,54-55,57-59).
Non seulement la primigestité est un facteur favorisant de l'éclampsie (60), mais elle aussi associée à un taux plus élevé de mortalité périnatale en cas d'hypertension de la grossesse (38).
Ce travail confirme que l'éclampsie apparaît le plus souvent au cours du 3ème trimestre. Dans cette étude, l'éclampsie apparaît autour de 34 semaines.
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