Table de matières
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Du début de la pandémie (1981) à la fin 2003 l’OMS estimait à environ 40 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH ou le SIDA dont 37 millions d’adultes et 2,5% millions d’enfants de moins de 15 ans. Environ plus de 50% des 40 millions d’adultes vivant avec le VIH sont des femmes en âge de procréer. On constate ainsi une féminisation de la population touchée par le virus notamment en Afrique.
Près de deux tiers des contaminations féminines et neuf cas sur dix de contaminations pédiatriques ont lieu en Afrique. En 2003 l’épidémie a causé plus de 3 millions de décès et on estime que 5millions de personnes ont contracté le virus du VIH cette années ; ce qui porte à 1,1% la prévalence du VIH dans le monde.
3- Epidémiologie de la TME :
La prévalence de l’infection à VIH chez les enfants est étroitement liée actuellement à la séropositivité du VIH chez les femmes enceintes.
Depuis le dépistage systématique des donneurs de sang, la transmission materno-fœtale du VIH constitue le mode de transmission quasi exclusif des enfants infectés. Environ 600.000 nouveau-nés sont infectés chaque année par le VIH via la transmission materno-infantile. Le nombre cumulatif d’enfants infectés est de l’ordre de 10.000 en Europe, 20.000 aux Etats-Unis et plus de 500.000 en Afrique Subsaharienne.
Les virus de l’immunodéficience humaine appartiennent à la famille des rétrovirus. Actuellement, la famille des rétrovirus est divisée en trois sous-groupes selon des critères de pathogénie, mais aussi selon des paramètres phylogénétiques [Bele+mou B.2002]:
Les rétrovirus se présentent sous forme de particules sphériques ayant un diamètre de 80 à 100 nanomètres. Ces particules sont constituées d’une enveloppe externe lipidique de 100 nanomètres surmontée de spicules qui entoure un noyau central ou excentré contenant la nucléocapside.
Les gènes des rétrovirus sont formés d’ARN qui ne s’expriment qu’après avoir été transformés en ADN << pro-viral >>. Les principaux gènes sont :
La diversité génétique est l’une des caractéristiques majeures de cette famille de virus. Le VIH1 et le VIH2 présentent d’importante différence entre eux tant au niveau génomique (42% seulement d’homologie nucléotidique) qu’au niveau des protéines virales.
5- Mode de transmission du VIH :
Depuis le début de l’épidémie, trois principaux modes de transmission ont été observés :
La transmission sexuelle de l’infection VIH se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccales, génitales ou rectales, lorsqu’elles sont en contact avec des secrétions sexuelles ou du sang contenant du virus. La muqueuse présente une certaine perméabilité vis à vis du VIH et on peut retrouver des cellules infectées (cellules dendritiques) dans la sous muqueuse après une exposition non traumatique de l’épithélium vaginal au VIH.
La muqueuse rectale par son épithélium monocellulaire est la plus susceptible à l’infection VIH.
La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de populations : les usagers de drogues par voie intraveineuse, les hémophiles et les transfuses, plus rarement les professionnels de santé en milieu de soins et laboratoire victimes d’exposition au sang.
La TME du VIH peut survenir à différentes étapes de la grossesse: in utero, intra-partum, au moment de l’accouchement, lors de l’allaitement maternel.
La possibilité d’infection in utero (dans les semaines précédant l’accouchement dans 1/3 des cas) est connue depuis de longue date par la mise en évidence d’une virémie voire même des signes cliniques chez l’enfant.
- La transmission in utero précoce
La transmission dès le premier ou le deuxième trimestre a été évoquée dans des anciennes études sur des fœtus issus d’interruption de grossesse. Il a même été décrit des anomalies du thymus fœtal superposables à celle des enfants atteints par le SIDA.
Les études post natales chez les enfants qui se révéleront infectés sont en faveur d’une transmission tardive. Dans le travail de Rouvieux et Col, la contamination a eu lieu in utero chez 1/3 de ces enfants.
La recherche du VIH par PCR (Polymérase Chain Réaction) ou culture est négative à la naissance chez les 2/3 environ des enfants infectés. Il pourrait s’agir d’enfants infectés in utero mais dont la charge virale est trop faible pour être détectée et qui s’élèverait secondairement du fait de la stimulation antigénique de la vie extra utérine.
Le VIH peut être excrété dans le colostrum et dans le lait sous forme de particules et de cellules infectées. La transmission par l’allaitement est certaine et très probablement responsable du taux de contamination plus élevé des enfants en Afrique même ce n’est pas la seule explication. La transmission post natale à partir d’une mère qui était déjà séropositive lors de la grossesse peut être affirmée lorsque le VIH est absent chez enfant et apparait ensuite. Cette transmission post natale tardive peut survenir tout long de l’allaitement et sa fréquence dans des études africaines est de l’ordre de 3% par année d’allaitement maternelle.
Les déterminants de la transmission du VIH de la mère à l’enfant incluent des caractéristiques cliniques, virologiques et immunologiques. Il demeure difficile d’évaluer avec certitude le poids réel de ces facteurs de risque tant qu’on ne saura pas avec précision les moments ou survient la transmission.
Il repose sur la mise en évidence :
Il comporte des tests de dépistage et des tests de confirmation.
La méthode de référence est le test ELISA.
- Le Western blot : C’est un test de confirmation très spécifique permettant d’identifier les différentes protéines structurales ou non du VIH par électrophorèse avant d’être transférées sur une membrane de nitrocellulose. Ce test est considéré comme positif s’il y a présence d’anticorps dirigés contre une protéine interne du virus. Cependant son interprétation demande une bonne expérience et les réactifs coûtent chers.
- Les autres techniques : sont peu utilisées en pratique courante, ce sont : RIPA (Radio Immuno Précipitation Assay) ; immuno-marquage fluorescent de surface ; immuno-captatage cellulaire en plaque de micro titration ; le dosage de l’antigénemie P24 entre autre.
La prévention est fondamentale pour limiter la propagation du VIH/SIDA. Les voies et moyens pour y parvenir sont multiples.
Les recommandations essentielles sont :
8-2- Prévention de la transmission sanguine :
Il est essentiel que les personnes consommant des drogues actives par voie intraveineuse renoncent à échanger entre elles du matériel d’injection et utilisent des seringues et aiguilles stériles.
Pendant de nombreuses années, les connaissances sur la TME du VIH étaient insuffisantes pour permettre de prendre les mesures susceptibles d’aider les mères séropositives à donner naissance à des bébés non infectés.
Il existe désormais plusieurs stratégies possibles agissant à des niveaux différents:
- L’information de la mère sur les risques encourus par elle pendant la grossesse et les risques encourus par l’enfant ; Le dépistage sérologique des femmes à risquer si elles souhaitent une grossesse ou si elles sont enceintes; réduction de la charge virale maternelle plasmatique (ARV chez la mère) ; diminution de l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail (césarienne programmée…) ; Prophylaxie post exposition (passage transplacentaire du traitement maternel et traitement chez le nouveau-né); suppression de l’exposition post-natale (allaitement artificiel).
8-3-1- Efficacité des ARV: La Zidovudine ou AZT en monothérapie est la première prévention validée par des essais thérapeutiques, c’est le traitement prophylactique pour la prévention de la TME au Mali initié par l’UNICEF, en plus de la Nevirapine dont les schémas sont les suivants:
ZIDOVUDINE (AZT) : 600mg/jour soit 1gelule de 300mg matin et soir à débuter à partir de la 34-36ème semaine de grossesse et à poursuivre jusqu’au début du travail.
Pendant l’accouchement, placer une perfusion d’AZT en raison de 2mg/kg pendant 1 heure en bolus puis 1mg/kg jusqu’au clampage et à la section du cordon ombilical (à partir de la 28ème semaine en cas d’accouchement prématuré).
NEVIRAPINE (NVP) : Prise de 200mg par voie orale au moment de l’accouchement ; le proposer systématiquement aux femmes enceintes infectées par le VIH vue tardivement. Apres l’accouchement, le traitement ARV se fera par voie orale en fonction du statut clinique, immunologique et virologique de la patiente et la prophylaxie des infections opportunistes par le cotrimoxazole envisagée selon les recommandations nationales.
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