II.1.Définitions

   Un travail d’accouchement c’est Louverture progressive du col utérins sous influence des C.U régulières, espaces perçues comme des douleurs[1]

   Un saccagement est selon Rossard et courte joie 1998 P104.un ensemble des phénomènes mécanique et physiologiques qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes hors des voies génitales maternelles, âpres 7 mois au moins de grossesse.

   La grossesse quand à elle est l’état d’une femme enceinte qui commence par la fécondation et se termine par l’accoudement[2]

L’accouchement est dit spontané, s’il se déhanche de lui-même, contrairement à celui qui est provoqué.il est alors dit naturel lorsqu’il se fait sous la seule influence physiologique et artificiel lorsqu’il ya une intervention manuelle ou instrumentale par voie basse ou haute

II.2. Périodes de l’accouchement

Un accouchement comprend 3 périodes :

1. De l’effacement à la dilation complète
2. Expulsion fœtale
3. Sortie des annexes

II.3. les éléments de surveillance pendant un travail d’accouchement

II.3.1.effacement et Dilatation

La première période est marquée par les CU du travail et leur conséquences sur le col

Chez la primipare l’effacement précède ola dilatation tandis que les deux évaluent simultanément chez la multipare. Manuelle ou instrumentale par voie basse ou haute.

II.3.2. les contractions utérines

La CU est caractérisée par la fréquence, l’intensité et la durée, la fréquence augmente progressivement au cours du travail.au début les contractions utérines surviennent toutes les 20 minutes, puis toutes les 5 minutes à la fin de la dilatation toutes les 2 minutes avec une intensité de 80-90mm Hg.

   Les CU du travail sont involontaires : douloureuses, intermittente et Rythmée ; elles sont aussi progressives dans leurs durées.

Les CU entrainent :

• L’ouverture de l’utérus, la formation et l’ampliation du segment inférieur et enfin l’effacement et la dilatation sont simultanées au début.
• Les CU sur le pôle inferieur, la poche des eaux est la partie des membranes du pôle inferieur qui occupe l’aire  de dilatation et tendue par le liquide amniotique(LA), elle est importante si l’accommodation est mauvaise .
• Sur le mobile fœtal , les CU propulsent le fœtus vers le bas. L’ensemble de cette progression s’appelle « phénomène mécanique de l’accouchement ».l’accommodation du fœtus fait coïncider le plus grand diamètre de la présentation avec celui du plan du bassin à franchir par amoindrissement des diamètres fœtaux.

La traversée de la filière génitale comprend 3 temps :

• L’engagement
• Le dégagement
• La descente et la rotation

II.3.3. LES MEMBRANES

Selon le prof Dr. LABAMA, les membranes sont constitués de dehors en dedans par :

• Caduques pariétales c'est-à-dire réfléchies fusionnées ;
• Le chorion qui est une membrane d’origine fœtale adhérant à la caduque, le chorion est transparente, résistante, localisée entre la caduque et l’amnios.
• L’amnios, est une membrane mince et transparente tapissant le placet, se réfléchit sur le cordon ombilical qu’elle recouvre et contenue ainsi jusqu’à l’ambilicaloù elle se prolonge par la peau de l’abdomen fœtal[3]

La poche des eaux est la partie des membranes du pôle inférieur qui occupe l’aire de la dilatation et tendue par le L.A  [4]

II.3.4. LES B.C.F

Les BCF varient de 120 bat/min à 160 bette/min en dessous de 120 et au-delà de 160 c’est pathologique alors montre la SFA, ainsi en cas de Faon passe à la césarienne.

II.3.5. EXPULSIONFOETALE

La deuxième période du travail  va de la dilatation complète jusqu’à la naissance. Elle comprend la descente et la rotation de la présentation et la seconde est celle de l’expulsion proprement dite.

Le dégagement n’est possible qu’après la dilatation complète, la pression de la présentation distend la dilatation du coccyx sous pubien de 9,5 cm à 11 cm.

II.3.6. LA DELIVRANCE OU SORTIE DES ANNEXES

La dernière période qui est la délivrance comprend l’expulsion du placenta  et des membranes, elle se réalise en 3 phases :

• Le décollement du placenta ;
• La migration et l’expulsion du placenta ;
• En fin l’hémostase

Après l’expulsion du fœtus, l’utérus se rétracte, le décollement placentaire est causé par les CU qui provoquent un clivage de la caduque.

Le clavage de la muqueuse ouvre le sinus veineux qui détermine un HRP physiologique qui aide à parfaire le décollement.

L’hémostase n’est  parfaite que si  l’utérus est vide et elle est dite : ligature vivante de PINARD, le décollement placentaire se remarque par  le déroulement du cordon hors de la vulve, le saignement génital et en fin par le fait que le cordon ne remonte pas quand on applique une pression au dessus du pubis, refoulant le corps utérin vers le haut.

II.3.7. PERTE SANGUINE

Pendant la délivrance la quantité normale de sang perdu est environ 500Ccsupérieur à 500CC on parle de l’Hie de la délivrance qui peut être due soit aux restes placentaires, soit aux lésions des parties molles.

Pendant le travail d’accouchement la perte sanguine peut être due soit au PP, à l’HRP ou encore à la RU, lésions des parties molles ;

Pendant la délivrance le placenta se décolle  de deux façons : soit le placenta apparait à la vulve par la face fœtale, c’est le mode de « Schultze » et présente 72% de cas, soit il apparait par la face maternelle, c’est le mode de DUCAN

Après chaque   délivrance le placenta doit être minutieusement examiner pour s’assurer  de son intégrité et de celle des membranes et il pèse le 1/6 du poids fœtal à terme.

II.3.8. ETAT GENERAL DE LA FEMME

L’état général d’une femme en travail d’accouchement doit être évalué après chaque 15 à 30 min. Pour évaluer l’état fœtal et de la mère.

Il s’agita lors d’évaluer : la température ; la pulsation, la FC, la FR, lez BCF.

II.3.9. LA DUREE DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT

La fiche  de surveillance d’une femme  en travail  doit tenir compte des CU et de la dilatation du col utérin.

Ces deux éléments  nous amènes à savoir si le travail est ou non prolongé, ainsi pour toue primipare, le travail d’accouchement dure 8 à 12 heurs du fait qu’elle dilate de 0,5 à 1 cm par heure, alors supérieur à 18 heures  c’Ets un travail prolongé et de 6 à 8 heures chez la multipare et supérieur à 12 heures. C’est un travail prolongé elle dilate de 1 à 1,5 cm/heure.

II.4. CONDUITE A TENIR

Une toilette doit être effectuée juste à l’arrivée en salle d’accouchement :

• Rasage des poils de la région vulvaire et périnéale
• L’examen Ob sérial complet : prise de la taille des paramètres vitaux, des manœuvres de Léopold et le TV
• Lavement évacuateur si la dilatation est encore au début et la poche des eaux intactes
• Pendant le travail d’accouchement, la surveillance de BCF toutes les 15 min  soit 4x/heure et  le TV pour apprécier  la propre gantée et chaque fois qu’il ya un problème comme à la SFA
• La dilatation complète de matériel est préparée sur une table couverte d’un champ stérile, gants, 2 pinces Kocher, une paire des ciseaux, des compresses.
• Les instruments d’extraction fœtale et de réparation de l’épissoir omise doivent être prêts dur une autre table on apprête des matériels de réanimation du nouveau né et dépensèrent ambilocal.

Pour faire pousser la parturiente il faut : que la dilatation soit complète, que la présentation soit engagée et les membranes soient  rompues.

• Il faut respecter la phase de rémission clinique.

  Au bout  de 30 à 45 min lorsque le placenta n’est pas décollé à la délivrance manuelle, après la délivrance l’accouchement doit être surveillée en salle d’accouchement pendant une ou deux heures, elle porte sur la quantité  du sang.

[1] MALINAS.Y et Bourdon JL 1984.P9

[2] GARNIER  M et DELAMARE J 1989 P936

[3] Prof Dr LABANA, cours d’obstétrique, DOCII, UNIKIN,2006

[4]Prof Dr THEO MVULA M , cours d’obstétrique, DOCII, UCB ,p4 et USK 2006p11