Le SIDA ou Syndrome d’immunodéficience Acquise est la conséquence grave de L’infection par le virus d immunodéficience humaine VIH (11)
Les premiers cas de SIDA pédiatrique ont été observés dans les services hospitaliers de l’Afrique de l’Est entre le début et le milieu des années 80.
Au RWANDA et en RDC (Kinshasa) les premiers cas de SIDA pédiatriques ont été identifiés entre 1983-1984 dans les services hospitaliers et plu tard lors d’études sur la séroprévalence et la PTME.
En OUGANDA les observations de SIDA pédiatrique ont été rapportées en 1985 et dans une clinique spécialisée débutée en 1988. (5)
L’infection à VIH atteint aujourd’hui à des degrés variables l’ensemble des pays du monde
Du rapport ONUSIDA de 2010 sur l’épidémie mondiale du SIDA, nous avons tiré ce qui suit :
- Monde : 3 300 000 (31 400 000-35 300 000) PVVIH dont 2 500 000 (1 600 000-3 100 000) enfants de 0 – 14 ans soit 7,5% (5-9,6%).
-Afrique subsaharienne : 22 500 000 (20 900 000-24 200 000) PVVIH dont 2 300 000 (1 400 000-3 100 000) enfants, soit 10,2% (8-12,8%) et 92% du total mondiale
- RDC : 430 000-560 000PVVIH dont 33 000-86 000 enfants soit 7,6-15,3% et 2,3-2,7% du total des enfants infectés en Afrique subsaharienne
-PNMLS estime qu’en 2017, la province du Sud-Kivu compte 26.673 PVVIH dont 4.410 enfants.(9)
Le VIH est l’agent causal du SIDA
Base virologique : il existe 2 types de VIH
Structure du VIH : c’est une particule virale sphérique d’acide rubo nucléique (ARN) de 80 à 100 nanomètre ; elle présente une double couche lipidique externe. A l’intérieur de celle-ci se trouve la gluco protéine de surface et la protéine d’enveloppe qui facilite l’entrée du virus dans la cellule hôte.
La capsule est constituée de divers protéines et 2 simples brins de morceau d’ADN identiques qui sont les matériels génétiques de virus
Cycle de vie de VIH : le cycle de vie de VIH dans la cellule hôte se déroule en plusieurs étapes :
a)- Fixation : le VIH se fixe aux cellules par une interaction entre la glycoprotéine de l’enveloppe de VIH et les récepteurs de la cellule hôte (molécule CD4 et les corécepteurs).
b)- Fusion : une des protéines de l’enveloppe de VIH se fixe au récepteur de la cellule hôte et au corécepteur à l’extérieur de la cellule
C)- L’entrée : la particule virale se débarrasse de sa membrane et la
Capsule de virus et alors libérée dans le cytoplasme de la cellule hôte ; les enzymes de la cellule hôte interagissent avec la capsule du virus ce qui entraine la libération d’enzyme virale.
D)- Transcriptase inverse : pour que le virus puisse se multiplier l’ARN virale doit être converti en ADN ; conversion réalisée par l’enzyme virale la transcriptase inverse.
E)- Intégration et réplication : l’ADN virale pénètre le noyau de l’hôte grâce à l’intégrase virale qui va intégrer l’ADN virale à l’ADN de la cellule hôte. Ce processus s’appelle intégration. La cellule hôte est alors utilisée comme machine permettant de produire d’avantage l’ADN virale
F)- Bourgeonnement : en utilisant la machinerie de la cellule hôte les particules provirales avancent par bourgeonnement à travers la membrane cellulaire en entrainant avec elle la double couche lipidique et sont alors prête à former de nouvelles particules virales.
G)- Maturation : les gp 160 incorporés dans la membrane cellulaire est divisé par l’enzyme protéase et peut alors produire de gp 41 et gp 120 fonctionnelles afin de former un virus mature que ensuite prêt à infecter une nouvelle cellule.
Mode de transmission
Tableau 1 le tableau ci- après reprend les facteurs de risque :
Facteurs prouvés |
Facteurs possibles |
|
Viral |
Charge virale élevée SIDA avéré Certains génotypes et phénotypes viraux |
Resistance virale (théoriquement possible) |
Maternel |
Déficit immunitaire (CD4 bas) Primo- infection pendant la grossesse ou l’allaitement |
Déficit en vitamine A IST Chorioamniotite Nombreux rapports sexuels non protégés Utilisation des drogues par voie intra veineuse |
Obstétrical |
Accouchement par voie basse (comparé à la césarienne programmée) Rupture des membranes de plus de 4heures |
Gestes traumatiques et invasifs : forceps, amniocentèse, épisiotomie, version par manœuvre externe. Hémorragie intrapartum |
Fœtal |
Prématurité Ë‚ 37SA |
|
Allaitement |
Allaitement prolongé Pathologies des seins |
Alimentation mixte Plaies buccale |
b).la transmission par d’autres modes (non verticale) représente 10% des cas :
- La transfusion de produits sanguins infectés
- Matériels tranchants contaminés
-rapports sexuels non protégés
Diagnostic clinique. (12)
(Empyème, pyomyosite…)
Diagnostic de certitude
Chez nourrisson < 18 mois : positivité des tests virologiques.
Chez nourrisson > 18 mois : positivité des tests virologiques :
Diagnostic de présomption
Nourrisson < 18 mois avec sérologie positive avec au moins deux des critères suivants
2 systèmes internationaux de classification définissant les stades en fonction de la gravité de l’infection.
Elle permet de classer les enfants infectés en quatre catégories cliniques suivantes :
La classification clinique actualisée de l’OMS (2007)
Stade I :
Stade II :
Stade III :
Stade IV :
Tableau 2 la classification immunologique (valeur de CD4 en fonction de l’âge)
Immunodépression (degré) |
< ou = 11mois (% CD4) |
12-35 mois (%CD4) |
36-59 mois (%CD4) |
>ou=5ans (absolu et %CD4) |
absence |
>35 |
>30 |
>25 |
>500 |
légère |
30-35 |
25-30 |
20-25 |
350-499 |
modérée |
25-29 |
20-24 |
15-19 |
200-349 |
sévère |
<25 |
<20 |
<15 |
<200 ou <15% |
La prise en charge du VIH/SIDA pédiatrique doit être globale : médicale, psychosociale et nutritionnelle.
Le VIH/SIDA est responsable chez l’enfant d’un amaigrissement et retard de croissance qui résultent des apports insuffisants et une augmentation des dépenses.
L’objectif de cet appui nutritionnel vise essentiellement :
L’allaitement de l’enfant comporte un certain risque de transmission du VIH, qui augmente selon la durée de l’allaitement. Le risque est plus élevé pour l’allaitement mixte. Si l’infection par le VIH a été confirmée, il n’y a aucune raison d’éviter l’allaitement maternel par ce que l’enfant est déjà infecté. On suivra les recommandations alimentaires pour la population générale : L’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois indiqués, sera poursuivi et accompagné d’une alimentation de complément à partir de l’âge de 6 mois. (15)
Ces éléments permettront à évaluer les réponses cliniques ou biologiques et à surveiller les effets indésirables aux traitements.
Tableau 3. Recommandations pour entreprendre le traitement antirétroviral (16)
Numérotation Des CD4 |
Age |
Diagnostic du VIH |
Traitement recommandé |
Si elle est Possible |
< 18 mois |
Test virologique positif Test virologique impossible mais enfant VIH positif ou né de mère infectée. (NB : il faut recommencer la recherche des Ac anti VIH à 18mois pour poser le diagnostic définitif de l’infection) |
° Stade pédiatrique OMS III (SIDA quel que soit le pourcentage de CD4) ° Stade pédiatrique OMS I. (asymptomatique) ou stade II, avec taux de CD4 <20% ° Stade pédiatrique OMS III, avec un pourcentage de CD4 <20% |
> 18 mois |
Séropositif pour les anticorps anti-VIH |
° Stade pédiatrique OMS III (SIDA quel que soit le % de CD4) ° Stade pédiatrique OMS I (Asymptomatique) ou stade II avec des CD4 <15% |
|
Si elle est impossible |
> 18 mois |
Test virologique positif |
° Stade pédiatrique OMS III |
Test virologique impossible mais enfant VIH- positif ou né de mère infectée |
Traitement déconseillé |
||
> 18 mois |
Séropositif pour les anticorps anti-VIH |
° Stade pédiatrique OMS III |
Tableau 4. Régime standard recommandé
2 INRT |
1 INNRT |
|
AZT |
3 TC |
NVP |
Tableau 5. Schémas alternatifs de 1ème ligne, selon le cas
Schémas alternatifs |
Observations |
AZT + 3TC + LPV/r |
Si CI de la Névirapine chez l’enfant de moins de 3 ans, poids < 10kg et exposé à NVP |
AZT + 3TC + EFV |
Si traitement de TBC chez l’enfant de + de 3 ans et de poids > 10Kg |
AZT + 3TC + ABC/NVP |
Si le traitement de TBC chez l’enfant de – de 3 ans et de - de 10Kg |
ABC + 3TC + NVP/EFV |
Si CI de l’AZT suite à l’anémie ou autres causes |
TDF + 3TC + NVP/EFV |
Si CI de l’AZT et ABC chez l’enfant de + de 12 ans |
En RDC le TAR de première ligne recommandé est : AZT + 3TC + EFV
Les suspicions d’échec thérapeutique fondées sur les critères cliniques et/ou immunologiques seront confirmées par une mesure de la charge virale avant de passer à un TARV de deuxième ligne
Tableau 6.
Si le traitement de la 1ère ligne |
Prescrire en 2ème ligne |
Observation |
Schéma standard de 2ème ligne |
||
AZT + 3TC + NVP/EFV |
ABC + ddl + LPV/r |
Option de choix |
Schéma alternatif de 2ème ligne, selon le cas |
||
AZT + 3TC + NVP/EFV |
TDF + 3TC + LPV/r |
Enfant de -de 12 ans avec anémie |
ABC + 3TC + LPV/r |
Enfant de + de 12ans |
|
TDF + 3TC + NVP/EFV |
AZT +3TC + LPV /r |
|
ABC + 3TC + NVP/EFV |
AZT + 3TC +LPV/r |
|
AZT + 3TC + LPV/r |
ABC + ddl + NVP/EFV |
LES INHIBITEURS DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE
→ Zidovudine (RETROVIR – AZT ou ZDV) : 360 - 500mg/m2 en 2X (ou 8mg/Kg soit + 0.8ml/Kg Max : 300mg 2X/j
-FG : Gél ou cé de 100, 250 et 300mg + Sol. Buvable. 100mg/10ml
-ES : Toxicité hématologique (anémie et neutropénie) céphalées, nausées, myalgie
→Lamivudine (EPIVIR – 3TC) : 4mg/Kg (0,4ml/Kg) x 2/j
-FG : Gél ou cé de 100, 250 et 300mg + Sol. Buv. 100mg/10ml
-ES : Toxicité hématologique (anémie et neutropénie) céphalées, nausées, myalgie
→Lamivudine (EPIVIR – 3TC) : 4mg/Kg (0.4ml/Kg) x2/ J
-FG : Cé 100 et 300 mg + Sol. Buv. 10mg/ml
-ES (Rarement) : Pancréatite. Neuropathies périphériques, diarrhée, hépatite, anémie….
→Abacavir (ZIAGEN –ABC) : 8 mg/Kg (0,4 ml/Kg) x2/j Max : 300 mg 2x/j
-FG : Cés 300mg + Sol. Buv. 20mg/ml
-ES : Réaction d’hypersensibilité rare mais grave (3 - 5% des patients) Fièvre, malaise, pancréatite, acidose lactique
→Didanosine (VIDEX - ddl) : 180 – 220 mg/m2 1x/j (+ 8mg/Kg 1x/j) Max 400mg 1x/j à jeun ½ heure avant repas ou 2heures après repas
-FG : Cés et gél 25, 50, 100, 125, 150, 200, 250 et 400mg Sol. Orale 2 et 4 g
-ES : Intolérance digestive Rares : Pancréatite, neuropathies périphériques….
→Tenofovir disoproxil fumarate (VIREAD –AD - TDF) : 245 mg 1x/j contre indiqué chez les jeunes de moins de 13ans
-FG : Cés de 245 mg
-ES : Insuffisance rénale, ostéoporose……..
NB : - contrôle régulier de la protéinurie (bandelette)
→Névirapine (VIRAMUNE – NVP) : 4mg/Kg 1x/j pendant 15 jours puis :
Enfant > 8 ans : 150 mg/m2 x2/j ou 7mg/Kg/j
Enfant < 8 ans : 120mg/m2 x2/j ou 4 mg/Kg/j
-FG : Cés 200mg + Susp buvable 10 mg/ml
-ES : Eruption cutanée souvent transitoire, rarement sévère (syndrome de Steven Johnson), hépatite.
→Efavirenz (SUSTIVA, STOCRIN – EFV) :
Pour enfant de moins de 1OKg, 10 – 15 Kg : 200mg 1x/j le soir. 15 - 20 kg : 250mg, 20 – 25 Kg : 300mg, 25-30kg :350mg, 30-35kg :400mg, <40kg : 600mg. (Max 600mg)
-FG : Gél. 50, 100 et 200 mg + Sol. Buvable 30 mg/ml
-ES : Cauchemars, vertiges, insomnies, anxiété, dépression (surtout les 15 premiers jours) : éruption cutanée allergique…
LES INHIBITEURS DE PROTEASE
→Lopinavir + Ritonavir (KALETRA – LPV/r) : 230 mg/57,5 mg/m2 2x/j
-FG : Caps 133,33/33mg, Cés 200/50mg et Sol. Buvable. 80mg/ml
-ES : Troubles digestifs, hyperglycémie, hyperlipidémie, lipodystrophie, céphalée
NB : - Doit être pris avec un repas. Le nouveau Kaletra en comprimé (ALUVIA) ne se conserve pas au réfrigérateur et demande moins de prise quotidienne.
LES COMBINAISONS DES ARV PEDIATRIQUES A DOSE FIXE :
→ Zidovudine + Lamivudine + Névirapine = DUOVIR N. ZIDOLAM N junior (60/30/50mg)
→Lamivudine + Zidovudine = DUOVIR, COMBIVIR, ZIDOLAM junior (60/30g)
→Abacavir + Lamivudine = KIVEXA junior (60/30mg)
→ Abacavir + Lamivudine + Zidovudine = TRIZIVIR junior (60/30mg)
→Abacavir + Lamivudine + Névirapine = junior (60/30/5O mg)
→Emtriciltabine + Tenofovir : TRUVIDA (600/200mg)
→Efavirenz + Emtricitabine + Tenofovir = ATRIPLA (600/200/245 mg)
A ce jour compte tenu des résultats des essais thérapeutiques, il est recommandé chez l’enfant infecté par le VIH qui répond aux critères de mise sous traitement, quel que soit l’âge et l’importance du déficit immunitaire (8)
1 association : 2INRT + d’1 IP/r
Soit : ABC + 3TC ou AZT + ABC ou AZT + 3TC + LPV/r
La trithérapie, telle qu’administrée actuellement a pour objectifs de :
INFECTIONS |
TRAITEMENTS |
1.- affections pulmonaires |
- Pneumonie bactérienne Modérée : amoxycilline per os ou pénicilline Sévère : chloramphénicol ou céftriaxone/cefotaxi Taxime -Pneumonie pneumocytis : cotrimoxazole (IV) ou en peros + prednisolone si détresse respiratoire sevère - Tuberculose : A frotti (-) : 2 premiers mois isomiazide + rifampicine + pyrazinamide quotidiennement ou 3x/semaine. 6 mois suivants : isoniazide + ethambutole ou isoniazide + thioacetazone quotidiennement A frotti (+) 2 premiers mois isoniazide + rifampicine + pirazinamide + streptomycine (ou éthambutole quotidiennement ou 3x/semaine. 6 mois suivants : isoniazide + éthambutole quotidiennement • Pneumopathies interstielles lymphoides : • Corticoide si détresse respiratoire, oxygène si hypoxie, bronchodilatateur si respiration sifflante, antibiotique si surinfection • • Bronchectasie : choramphenicole ou moxyclave ou céfexime ou azithromycine/ clarithromycine • Pneumopathie virale : acyclovir par voie orale |
2.-Dermatites et autres manifestations cutanées |
- Gâle :benzoate de benzyle à 25% pendant 12 heures, laver et répasser la literie et les vêtements - Eczema : éviter l’usage du savon et exposer les zones affectées au soleil, appliquer l’oxyde de zinc 2x/jr, si mauvaise réponse, faire appel à l’hydrocortisone 2 applications/jr - Teigne : pommade de whit field (acide benzoate + acide salicylique) 2 applications/jr pendant 2 à 5 semaines. Si échec miconazole, si lésion sur le cuir chévelu administrer 10mg/kg/jr de gruseofulvine pendant 8 semaines. En cas de mauvaise réponse envisager la ketoconazole - Zona : acyclovile IV 30mg/Kg répartis en 3prises toutes les 8 heures pendant 7 jours au total - Herpex simplex : antiseptique local (violet de gentiane), analgesique (paracétamole), hospitaliser sous acyclovile 5mg/Kg en IV 3x/jr ou 200 à 400mg per os 5x/jr pendant 7 à 10/jr -Impétigo : appliquer une solution à 10% ou une crème d’oxyde de zinc, antibiotique si fièvre (amoxycilline pendant 10/jrs en 1ère intention ou érythromycine en 2ème intention pendant 10/jrs - Rougeole : 2 doses de vitamine A en fonction de l’âge. 50000 UI si inférieur à 6 mois, 100000UI entre 6 et 12 mois, et 200000UI après 1mois. Vacciner contre la rougeole à 6 mois et répéter à 9 mois |
3.-Les manifestations neurologiques |
-Encéphalopathies à VIH : le but de traitement est de réduire la charge virale (si elle est d’origine virale. Douleurs d’origine neuropathique : le traitement est symptomatique ; combinaison d’analgésiques (amitriptyline, carbamazepine, lamotrigène) la morphine au stade final de la maladie -Crise épileptique : les anti épileptique standard |
4.-Autres infections couramment associées au VIH |
-Diarrhée : réhydratation selon le de l’OMS, supplementation en zinc, antibiotique (cotrimoxazole) -Malnutrition : bonne réhydratation par voie orale ou veineuse chez les enfants présentant les signes d’un choc imminent, prévenir et traiter l’hypoglycémie (dextrose 10%, régime liquide hautement énergétique, au cours de la convalescence augmenter le teneur énergétique et protéique jusqu’à 3-4g/Kg/jr), les micronutriments (vitamine, potassium, magnésium, zinc, cuivre…) chercher une éventuelle infection et la traiter -Otite moyenne : si écoulement, méchage toute les 8 heures + couverture antibiotique adéquate (acide clavulanique) -Anémie : transfusion du sang iso groupe, iso rhésus, traiter la cause de cette anémie. -Affections bucco-dentaire : candidose orale (1 à 2000000UI de nystatine/jr répartis toutes les 6 heures jusqu’à la disparition), candidose œsophagienne (3 à 6mg/jr fluconazole 1x/jr ou 0,3mg/Kg/jr d’amphotericine B -Tumeur maligne : sarcome de Kaposi (chimiothérapie : vincristine. Radiothérapie. ARV), parotidite : antibiotique et analgésique. |
Le VIH attaque le système immunitaire et affaibli à long terme de sorte qu’il n’est plus capable de remplir sa fonction de lutte contre les agents pathogènes. En absence du traitement l’infection par le VIH passe par trois stades successifs entre le moment de la contamination et l’apparition du SIDA.
Stade 1 : primo-infection et phase de latence. La charge virale augmente rapidement au cours de premières semaines suivant la contagion. Cette phase se caractérise par apparition fréquente de symptômes similaires à ceux d’un refroidissement ou d’une grippe légère. Les premiers signes de la maladie disparaissent spontanément après quelques semaines car le système immunitaire réagi à l’agression de virus. L’infection par le VIH évolue en suite sans qu’on ne la remarque.
Stade 2 : phase de symptômes généraux. En raison de sa sollicitation constante, le système immunitaire s’affaibli toujours davantage jusqu’à ne plus arrivé à se défendre contre tous les agents pathogènes. L’organisme commence à montrer plus fréquemment les signes de déficience immunitaire
Stade 3 : à ce stade le système immunitaire est tellement affaibli qu’il ne peut plus empêcher l’apparition des maladies graves, voire mortelles
Chez les hommes et les femmes elle réduit le risque de la transmission par voie hétérosexuelle et a donc un impact direct sur la PTME
Le programme de PTME pourrait être rendu plus efficace en augmentant l’usage de contraceptif chez les femmes séropositives pour le VIH qui ne sont pas enceintes et qui ne veulent pas le devenir mais qui n’utilisent pas de contraception
- Usage des médicaments ARV
La décision sur le schéma thérapeutique approprié devrait se prendre au niveau local et doit tenir compte de faisabilité, efficacité, acceptabilité, facilité de l’administration, disponibilité et le coût, stade de la maladie, antécédents maternels par rapport à la prise antérieur des ARV.
NB : Les protocoles le plus largement utilisés sont les monothérapies moins complexes telles que la dose unique de Névirapine et ou traitement court à zidovudine.
Protocole à dose unique de Névirapine : administration de NVP 200mg à la mère dès le début du travail, et dose unique de 2mg/kg chez le nouveau né dans la première semaine de vie. Si la dose maternelle est prise moins d’une heure avant l’accouchement ou si la mère ratte sa dose, la dose au nouveau né sera administré aussitôt que possible après la naissance.
Protocole court à zidovudine : instaurer entre 32 et 34 semaines de la gestation 500mg toutes les 12 heures au cours de la grosse et toutes les 3 heures pendant le travail, et 4mg par kg/jr touts les 12 heures au nouveau né pendant une semaine
Protocole combiné : les protocoles combinant plus d’un médicament se sont avéré plus efficace dans la prévention de la transmission mère enfant de VIH.
Combinaison d’AZT (instauré à la 28 ème semaine) avec une dose unique de NVP administrée à la mère et au nouveau né
Trithérapie c’est le schéma thérapeutique le plus efficace pour réduire la TME
Pratique d’accouchement à moindre risque
La transmission de VIH survient souvent au cours du travail et de l’accouchement et le risque augmente avec la rupture prolongée de membranes, les procédures invasives et la prématurité.
La césarienne élective (avant le début du travail ou la rupture des membranes) peut réduire le risque de PME
Alimentation du nourrisson :
L’allaitement augmente le risque de transmission du VIH de 10 à 20%.. Cependant les enfants non allaités risquent davantage de souffrir de la malnutrition et de pathologie infectieuse autre que le VIH. Afin de réduire la transmission par le lait maternel, il est proposé diverses options alimentaires. Elles comprennent :
Usage du lait maternisé
Allaitement exclusif avec sevrage précoce
Chauffage du lait maternel exprimé ou usage d’autre substitues du lait maternel (lait de vache)
Période de post-partum immédiat : les mères doivent initier le plus tôt possible après l’accouchement l’option alimentaire qu’elles ont choisi pour leurs bébés