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3. DISCUSSION

La prise en charge des femmes avec des grossesses sur utérus multicatriciel est l’un des sujets actuellement débattus par rapport à la complexité des complications ainsi que la morbidité matérno-infantile y afférente.

Au cours de la période d’études, nous avons objectivé les particularités sur plusieurs aspects d’études.

1.1.            Aspects sociodémographiques et épidémiologiques 

Dans notre étude, nous avons remarqué que la population était largement retrouvée  dans la  tranche d’âge  entre 20 à 29 ans  avec une moyenne de 28,8±5,2 ans.

Cette tranche d’âge approche  celle d’autres études menées par ; Khan et all en 2012 , Egic en 2016, Faye et all en 2014 , Chu en 2012 et Ghazi et al en 2012, (Khan F. et al., 2012), (Amira Egić, 2016), (Diémé Faye M.E et al, 2014),(Chu K. et al, 2012), (Ghazi A. et al., 2012). Ceci explique que cette tranche  d’âge constitue  la période  d’activité sexuelle.

Nos résultats montrent ensuite que les ménagères  étaient  plus représentées ; avec un niveau d’études secondaires majoritaire, ainsi que le niveau d’instruction analphabète dans 28,95% de cas.  Une observation contraire a été faite   par Traoré et al (Traoré B et al., 2010) dans son étude sur utérus multicicatriciel au Mali, qui a constaté une prédominance des femmes  non scolarisées contre celles avec le niveau d’instruction secondaire. Cependant, les femmes au foyer dominaient  pour Traoré B et al (Traoré B et al., 2010), comme dans notre série. 

Kaplanoglu et al (Mustafa Kaplanoglu et al., 2015) a trouvé que les patientes avec un nombre  elevé de césariennes(plus de 4) étaient avancées en âge avec le niveau éducationnel bas,  contrairement à nos résultats qui trouvent un regroupement de toutes les tranches d’âge autour d’un taux faible de 2-3 césariennes.

Nous avons noté diminution du nombre des femmes au fur à mesure que le nombre de cicatrices augmenté, avec une   représentation en rapport avec la stratification de l’échantillon par site à l’HGR Panzi, Rau et  Ifendula par rapport à la puissance de l’échantillon dans ces sites. Certains auteurs ont observé la même prévalence  décroissante avec l’augmentation des cicatrices (Diémé Faye M.E et al, 2014) (Mustafa Kaplanoglu et al., 2015). Ce constat serait expliqué par le fait que plus la femme présente un nombre elevé des cicatrices, plus elle est conseillé pour contraception définitive.

Dans notre contexte, cette prévalence  pourrait s’expliquer généralement par l’indice de fécondité  élevé en RDC et  qui est le plus élevé en Afrique et au monde avec une moyenne de  6,6 enfants par femme contre 4,7 en Afrique et 2,5 au niveau mondial ainsi que par fécondité  précoce (MSP, 2014), (UNDP, 2015).

Les patientes avec notion antérieure de 5 et 6 césariennes semblent être faiblement représentées par rapport à celles dans l’étude de Zia et al en 2013 qui a trouvé le contraire en Arabie saoudite  où la femme peut subir jusqu’à 10 césarienne répétée dans une communauté favorisant la maternité (Shumaila Zia et al., 2014).

Mais dans toutes les études larges et multicentriques, les femmes avec utérus bi-cicatriciel prédominaient  par rapport à celles avec trois cicatrices ou plus (Ramkrishnarao, Popat, Eknath, & Panditrao, 2008), (Amarin Z.O et al., 2006), ceci serait expliqué par deux raisons : l’augmentation des césarienne primaire et diminution de l’accouchement vaginal après une césarienne(Deirdre J. Lyell, 2011).  

Par rapport au mode d’admission, nos résultats montrent que les femmes référées étaient moins dominantes dans toutes les classes d’antécédents de césarienne par rapport à celles venues seules. Par ailleurs, Traoré B et al. (Traoré B et al., 2010) avait fait le même constat avec les femmes venues d’elles même qui étaient majoritaires, par rapport à celles référées.

Ceci montre le souci des certaines femmes à accoucher dans les grandes structures sanitaires et la confiance aux soins disponibles  au niveau des hôpitaux généraux qui ont un plateau technique meilleur, et parfois la disponibilité de la multidisciplinarité (réanimateur, obstétricien et un pédiatre) comme le suggère Sentilhes (Sentilhes L, 2013). Celles qui ont été référée dans l’étude de Traoré B et al, ont évacuées  pendant le travail vers les hôpitaux généraux de référence avec SONU(Traoré B et al., 2010). 

La référence des femmes dans notre série était observée plus dans les hôpitaux entourés par de multiples structures sanitaires avoisinantes quel que soit le milieu rural, urbano-rural qu’urbain (Tableau 2).

1.2.           Aspects obstétrico-cliniques

Dans notre série, les multipares étaient majoritaires sur une parité moyenne de 4,6 ±1,9. Un grand nombre d’entre elles avaient respectivement 2 cicatrices, 3cicatrices et  4 cicatrices.

Dans une étude cas-témoins ,Ghazi et al (Ghazi A. et al., 2012) a aussi trouvé que les multipares dominaient dans le groupe de 2-3 césariennes que celui de 4 césariennes et plus,  pendant que Diémé Faye et al a trouvé une prédominance des multipares suivies des grandes multipares pour son échantillon (Diémé Faye M.E et al, 2014).

L’espace inter génésique de 18 à 24 mois était plus observé chez nos patientes, quels que soient les antécédents de césariennes. Parmi ce groupe, celles avec 2 cicatrices dominait suivi de celles avec 3  et  4 cicatrices. Aucune femme de ce groupe n’avait 5 et 6 cicatrices.

Néanmoins, une femme  dont l’espace inter génésique était < 18 mois avait 6 cicatrices et 3 avec 5 cicatrices  dont l’espace inter génésique était > 24 mois.

Diémé Faye M.E et al. a trouvé dans son étude sur le suivi de la grossesse sur utérus cicatriciel une intervalle inter génésique de trente-six mois en moyenne (extrêmes de huit et 180 mois) (Diémé Faye M.E et al, 2014) qui est supérieur à celle dans notre série, bien qu’elle soit dans la marge recommandée.

Nos résultats ont montré une prédominance de l’âge gestationnel de 38 SA et plus dans toutes les catégories des femmes avec antécédents du nombre croissant  de césariennes. Ce résultat est similaire à celui rapporté dans d’autres études: Melamed et al. a trouvé que l’âge gestationnel pour les césariennes non programmées allait de 39 SA et plus, contrairement aux césariennes programmées à 38SA (Nir Melamed et al., 2013),même  constat fait par Egi (38−38+6/7) (Amira Egić, 2016). Gedikbasi  et al a trouvé l’âge de  38 SA pour  les césariennes  programmées (Gedikbasi A. et al, 2010).

Nous avons remarqué une notion de prématurité (l’âge entre 35 à 37 SA) chez la seule femme avec antécédent de 6 césariennes. Smith et al  (Smith G. et al., 2003)estime qu’avec le nombre croissant des césarienne il est observé les petits poids de naissance, prématurité, décès périnatal dans 9% des cas.  La politique de programmer l’accouchement  entre 37-38 SA est recommandé et montre son intérêt (Mumtaz Rashid et al., 2004).Selon Varner et al, Le taux de problème respiratoire, sepsis néonatal, hypoglycémie, admission en néonatologie, hospitalisation de 5 jours et plus est augmenté de 1.8  à 4.2 d’accouchement à 37 SA et 1.3 à 2.1 à 38 SA.(Alan T.N et al, 2009).

Les consultations prénatales ont été suivies chez 85,8 % de nos patientes contre 13,9%.Un grand nombre d’entre elles, avec antécédents de 2 à 4 cicatrices; ont réalisé 2 et 3 CPN respectivement dans 27% et 24,4 %. Seulement 18,7%  des patientes avec utérus- multicicatriciel ont  respecté 4 CPNs ce qui reste un défis a relevé pour améliorer la santé de ces femmes.

Bien que le nombre de CPN soit généralement bas pour cette catégories des gestantes, la couverture en consultation prénatale (CPN) dans notre étude est  bonne se rapprochant de couverture nationale de 88% en  RDC (Minstère du Plan/RD Congo, 2007). Il est supérieur à celui de Traoré et al son étude sur les césariennes  au Mali, qui a trouvé  70% des patientes ayant réalisé les CPNs dont 72% 1 CPN et 27,6% des patientes entre 2 à 3 CPNs (Traoré B et al., 2010).

Diémé Faye et al a trouvé une moyenne de 3 CPNs, il estime que le nombre insuffisant et le suivi qui était assuré  par une sage-femme dans 95,1 %, comme dans nos hôpitaux, ceci  suite à certaines difficultés des infrastructures, géographiques, financières. Au vu de ces réalités et  la nécessité d’un bon suivi de ces femmes, cet auteur suggère le modèle de suivi de la grossesse à la dernière consultation dite du neuvième mois’’ par un obstétricien ou un médecin et  souhaitable de suivre les recommandations de 2007 de la Haute Autorité de santé en France (Diémé Faye M.E et al, 2014).

Nos résultats montrent également qu’il existe encore beaucoup d’insuffisances par rapport au nombre, à la chronologie et au contenu des CPNs.

Concernant le nombre, la moyenne des CPN réalisées par les gestantes de notre étude était de trois, en deçà  des normes en vigueur en RDC qui a adopté  les recommandations de l’OMS, lesquelles préconisent une CPN à chaque trimestre et une quatrième CPN en fin de grossesse, dite CPN du « neuvième mois ».

A l’instar des autres grossesses à haut risque, il serait toutefois souhaitable de suivre les recommandations de 2007 de la Haute Autorité  de santé en France (HAS, 2007) . En effet, celle-ci préconise que le suivi des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel soit de type A2, ce qui signifie que l’avis d’un gynécologue obstétricien est nécessaire.

Dans  notre contexte africain, cet avis pourrait être recueilli au plus tard au cours de la troisième CPN grâce à une référence précoce, contrairement aux références tardives, verbales et imprécises constatées, car l’amélioration du pronostic maternel et fœtal passe par des consultations prénatales de qualité pour dépister les grossesses à risque (Diémé Faye M.E et al, 2014).

Par rapport au counseling sur le mode d’accouchement, nous avons trouvé  que  70,5% des femmes avec utérus multicicatriciel ont bénéficié du counseling et ont été orientées sur un mode d’accouchement contre 29,9%. Par rapport au mode d’accouchement conseillé  64,9% des femmes déclarent avoir été orientées pour la césarienne programmée et 5,5% pour la voie vaginale possible et 29,4% n’ont pas donné de renseignements.

Les femmes avec utérus bi cicatriciel avaient majoritairement bénéficié  du counseling et du mode d’accouchement. Ce résultat montre, combien des efforts doivent être fournis et la nécessité d’organiser réellement les CPNs recentrées pour améliorer la santé des femmes avec utérus multicicatriciel dans nos hôpitaux. Le counseling sur la voie vaginale sur utérus multicicatriciel dans nos conditions n’est pas habituel, celles (5,5%) qui ont été orientées ainsi ont une notion d’accouchements intercalaires.

Comme le recommande Gallot, cette sensibilisation sur les particularités de l’accouchement sur utérus cicatriciel doit débuter dès la période du post-partum immédiat et lors des consultations postnatales. Les informations données à la patiente doivent porter sur l’indication de la césarienne, sur les avantages et les inconvénients de la voie basse et de la césarienne itérative, ainsi que sur la nécessité d’une contraception efficace  d’au moins douze mois (Gallot D et al., 2012), ainsi que sur la précocité des CPNs avant la quinzième semaine d’aménorrhée.

Nous observons que l’accouchement par césarienne pendant le travail a dominé chez toutes les femmes dans notre série, allant de façon croissante de 2 à 6 cicatrices. La césarienne programmée, bien ayant un taux inférieur à celle programmée, elle s’est réalisé a été réalisée en taux croissant par rapport aux cicatrices.   

Ce résultat rejoint ceux dans plusieurs études randomisées montrant la prédominance des césariennes en urgence par rapport à la césarienne programmée. Diémé Faye et al. (Diémé Faye M.E et al, 2014) qui a constaté la prédominance de césariennes d’urgence dans 70 %  de cas, Traoré et al. (Traoré B et al., 2010), a trouvé 91,40% de cas contre 8,60% de césariennes   programmées, Rowaily a trouvé 67% de cas contre 33% des cas programmés (Al Rowaily et al., 2014).

Sobrande et al., dans une étude cas-témoins  a trouvé un taux élevé césarienne effectuée en urgence chez 32,9 % des patientes des groupes de contrôle (3 et plus)   (Adekunle Sobande et al., 2006). Cook et al. dans son étude de cohorte  trouve que 14% des femmes ont subi la césarienne en urgence dans le groupe dans cas et 5% dans le groupe des témoins.(Cook J R. et al, 2013).

Néanmoins, il y a plusieurs auteurs qui ont trouvé un taux élevé des césariennes programmées chez les femmes avec utérus multicicatriciel (Kayem G et al., 2012), (Gedikbasi A. et al, 2010), (Nir Melamed et al., 2013), (Amarin Z.O et al., 2006), (Amira Egić, 2016), (Chu K. et al, 2012).

Les césariennes pendant le travail, semblent concentrer la plupart des évènements indésirables  et majorent les risques opératoires  (Bonneau C. et al., 2012), (Ghazi A. et al., 2012). Ainsi,  les efforts devraient être fournis pour programmer les accouchements sur utérus cicatriciel.

Accouchement vaginal, dans notre série s’est observé chez les femmes avec 2 et 3 antécédents de cicatrices dans respectivement 9,2%(20/216) et 3,3%(4/118). Elles se sont présentées à la maternité à dilatation complète et un mobil fœtal dans le détroit inférieur avec un bon pronostic fœtal.

Amin et al. (Amin T. et al., 2005) dans son étude sur l’accouchement vaginal après 2 césariennes et plus sur 50 patientes, a trouvé un taux d’accouchement vaginal de 72% des cas pour les patientes dont  l’indication à la première césarienne était non médicale et 85.71% chez celles dont l’entrée en travail était spontanée.

La plupart  d’auteurs comme senthilhes et al. (Sentilhes L, 2013), Kayem et al. (Kayem G et al., 2012), ainsi que certaines sociétés savantes comme l’ACOG(2010), le RCOG(RCOG, 2007), CNGOF(CNGOF, 2012a) recommandent l’accouchement vaginal sur bicicatriciel lors des situations obstétricales favorables (accord professionnel) et une césarienne programmée est recommandée à partir de trois antécédents de césariennes.

Traoré et al.(Traoré B et al., 2010) comme Aboubakari et al. (Abdoubakari AS. et al., 2009) estiment que le fait de ne pas réaliser la CPN a contribué à l’augmentation du taux de césarienne d’urgence dans leurs études et le mauvais  pronostic maternofœtal.

Malgré la prédominance des femmes venues en travail, aucune  de celles avec  4,5 et 6 césariennes antérieures n’a accouché par voie vaginale.

Nos résultats sur  la relation entre le type d’accouchement et le fait de suivre les CPNs montrent que  la césarienne programmée a été réalisée chez 34,7% des femmes qui  ont suivi les CPNs. 5,7 %  des femmes qui ont accouché par voie vaginale avaient fait les CPNs. La césarienne d’urgence a été réalisée dans 67 % des cas chez femmes qui n’ont pas réalisé les CPNs.

Ceci démontre une insuffisance par rapport au souhait de programmer plus l’accouchement en cas d’utérus multicicatriciel qui doit passer par une bonne sensibilisation pour montrer les risques/bénéfices d’un accouchement programmé.

L’Apgar normale à la cinquième minute (8 -10) dominait  dans notre série et dans toutes les catégories des femmes multi cicatricielles. Par ailleurs, le poids fœtal normal (2500 à 3500 grs) était majoritairement observé dans toutes les classes. Cette observation est similaire à celle faite par Egić et al dans son étude (Amira Egić, 2016).

Certaines études cas-témoins trouvent à la cinquieme minute un Apgar faible (inférieur à 7) dans le groupe de femmes avec ≥4 césariennes  avec un taux élevé de décès dans celui-ci pour Gasim  et al.  (p = 0.0140)  (Raham J., 2013), Gedikbasi et al (p=0.03)(Gedikbasi A. et al, 2010), ce dernier estime que vu le pronostic fœtal mauvais et le risque maternel élevé dans ce groupe, la ligature devrait être encouragée à partir de ce nombre (Gedikbasi A. et al, 2010).Rashid a trouvé dans sa cohorte en Arabie saoudite, sur des patientes avec utérus multi cicatricielles (>4) un taux faible de nouveaux né(3%) avec Apgar < à 7 (Mumtaz Rashid et al., 2004), bien qu’il n’y a pas de compromis sur le nombre maximal absolu des césariennes répétées à faire (Raham J., 2013), (Adekunle Sobande et al., 2006).

1.3.            L’incidence de la morbidité sur utérus multicicatriciel

Notre étude a montré l’incidence élevée de  morbidité (p<0,001) chez une femme avec utérus multi cicatriciel lors de l’accouchement par césarienne par rapport  à la voie basse  constat fait par Marshall et al 2011 (Marshall, 2011) et Curtis et al 2015(Curtin & Gregory, 2015) ont trouvé   que l’accouchement par césarienne répétée sur utérus multicicatriciel a été émaillée de complications maternelles et fœtales graves comparé à un accouchement. 

Nous avons trouvé une corrélation positive entre l’incidence de la morbidité  et du nombre des cicatrices des césariennes et la probabilité de la morbidité est croissant et  évoluant en fonction du nombre de césariennes antérieures (Figure 2), cette augmentation graduelle a été trouvée dans d’autres études (Mumtaz Rashid et al., 2004) (Scott JR, 2011) et serait à des modifications anatomiques des structures. Ainsi les praticiens devraient être vigilants et efficaces face à une femme avec utérus multicicatriciel, sujet des complications (Liang-kunn Ma et al., 2009),  (Leslie Moroz et al., 2015), (Hyginus E. et al., 2012). Par contre, Rashid et al n’a pas trouvé de risque additionnel spécifique par rapport au nombre élevé des césariennes (5–9) en comparaison au nombre bas (3 ou 4) mais a trouvé le risque égale sur chaque cicatrice (Mumtaz Rashid et al., 2004).

1.4.           Les  facteurs déterminants de morbidité sur utérus multicicatriciel

Il ressort dans notre étude que certains facteurs déterminants de morbidité sur utérus multicicatriciel sont sociodémographiques, obstétrico-médicaux et décisionnels. Ils se sont montrés impliqués dans la survenue de la morbidité dans notre population.

Du point de vue sociodémographique, le manque de profession et le fait de vivre dans un milieu rural ont montré un effet indépendant sur la probabilité de la morbidité chez les femmes multi cicatricielles (p<0.05) contrairement aux autres facteurs comme l’âge de la femme, le niveau d’étude bas, la distance entre la structure et le ménage (p>0.05). Lyell et al comme Khan dans son étude, l’influence de l’âge supérieur à  35 ans comme prédisposant à la morbidité maternelle sur multi cicatrice utérine  (Deirdre J. Lyell, 2011).

Les facteurs sanitaires et obstétricaux  se sont montrés significatifs dans la survenue de la morbidité comme l’espace inter génésique faible, le nombre faible des CPN (inférieur à 4 CPN), le fait de ne pas bénéficier du counseling,  la notion de travail, les adhérences multiples. Néanmoins, la morbidité n’est pas statistiquement associée aux types d’incision ni au mode d’admission comme l’a observé Puttanavijarn et al, qu’elle est plus prononcée sur incision médiane sous ombilicale (Puttanavijarn & Phupong, 2013).

Dans certaines études, la parité(multiparité), (Caoimhe M. Lynch et al., 2003) et le nombre important de césariennes antérieures (≥3), (Amira Egić, 2016), (Khan F. et al., 2012) (Cook J R. et al, 2013),  (Adekunle Sobande et al., 2006), (Marshall, 2011), (Silver RM et al., 2006)se sont avérés être déterminant de la morbidité type placenta prævia, anomalie d’insertion placentaire(accreta, increta), rupture utérine, adhérences et l’augmentation du temps opératoire et la transfusion. Cette dernière fait  suite au saignement pendant la césarienne qui est la première  cause  de décès maternel dans les études en Afrique subsaharienne comme en RDC(Longombe A.O., 1990)  et australe comme en Afrique du sud (Fawcus S., 2010). Les césariennes pendant le travail et surtout l’incision médiane(Anna Palatnik et al., 2015) (Makoha F.W. et al., 2006) se sont montrées exposant à la morbidité dans plusieurs séries et surtout après une référence d’urgence pendant le travail (Diémé Faye M.E et al, 2014), (Ghazi A. et al., 2012), (Liang-kunn Ma et al., 2009). Dans cette circonstance, l’expérience du chirurgien est significativement déterminant pour aggraver la morbidité (Adekunle Sobande et al., 2006). Par ailleurs, la césarienne en extrême urgence est associée avec pronostic fœtal faible par rapport à la césarienne programmée (Shah A et al., 2009).

De manière indépendante, nous avons aussi constaté que la morbidité dépendait des facteurs comme  la durée de décision-fin césarienne (> 60 min), la durée début césarienne -extraction fœtale (>2 min) et à la durée opératoire (> 60 min). Certains auteurs ont montré ont montré aussi que  plus une patiente a un antécédent de plusieurs cicatrices, plus l’intervention dure et les complications peropératoires sont multiples, déterminant la  morbidité maternelle (Shumaila Zia et al., 2014), (Mumtaz Rashid et al., 2004), (Hyginus E. et al., 2012). Par contre, Moroz et al a trouvé durée incision- extraction fœtale de moins de 2 minutes et la rapidité chirurgicale sur le terrain de multiple cicatrices étaient associées à un risque maternel   par rapport à des lésions d’organes mais sans intérêt fœtal (Leslie Moroz et al., 2015).

Cette différence de durée opératoire pourrait être expliquée probablement par les effets de l’anesthésie et les obstacles liés aux multiples adhérences. Mackenzie lui a trouvé par contre que la durée décision césarienne–incision ne doit pas dépasser  30 minutes  pour diminuer la morbidité fœtale (Mackenzie et al., 2002),cette différence nous laisse croire que si nous améliorons nos infrastructures en rapprochant par exemple ; nos salles de naissance avec le bloc d’urgences obstétricales  et nos différents services  diminuerait cette durée.

L’antécédent d’incision médiane  par rapport à la durée opératoire longue sur utérus multicicatriciel est optimale mais sujette à des complications types vésicales(Deirdre J. Lyell, 2011), (Anna Palatnik et al., 2015), (Mustafa Kaplanoglu et al., 2015), (Morales KJ et al., 2007) (Morales KJ et al., 2007),. 

La longue durée opératoire est facteur de risque d’infection du site opératoire (Deirdre J. Lyell, 2011),endométrite, un séjour long à l’hôpital et un mauvais pronostic (Anna Palatnik et al., 2015), elle peut être secondaire aux adhérences multiples  et est  augmentée aussi avec l’augmentation du nombre des cesariennes, soit 45 minutes en cas d’antécédents de 2-3 césarienne et 59 minutes chez les femmes avec plus de 4 césariennes  (Mumtaz Rashid et al., 2004).

Silver et al (Silver RM et al., 2006)  a démontré aussi un lien significatif de l’augmentation aussi de la durée opératoire en rapport avec le nombre de césariennes. La moyenne de 54.9, 60.7, 64.5, 67.9, et 79.9 minutes a été observée respectivement pour la deuxième, troisième, quatrième ,cinquieme et sixième césariennes, le même constat a été fait par Tulandi et al(Tulandi T. et al, 2009) dans son étude.

1.5.           Morbidité sur utérus multicicatriciel

 Dans notre série, nous avons remarqué que toutes les morbidités augmentaient de façon croissante avec le nombre de césariennes comme dans d’autres études (Shumaila Zia et al., 2014),(Kirkinen P. et al., 2004),(Davis F. et al., 2002),(silver Robert M et al., 2006), (Khan 2012), (Cheng, 2011), (Silver RM et al., 2006) ; de ce constat nous pouvons nous demander  à combien des cicatrices pourrions-nous arrêter à opérer ?.La contraception définitive conseillée dans notre milieu à 4 cicatrices successives se justifie, nous observons que la morbidité maternelle type hémorragie est remarquée a partir quatre cicatrice en comparant les groupes des femmes.

Mahoka l’a observé dans son étude (Makoha F.W. et al., 2004) sans qu’elles soient  déterminées comme le prétendent certains auteurs par un nombre spécifique de trois césariennes et plus  (Allen V. M. et al., 2003), (Amira Egić, 2016) ,à partir de quatre césariennes (Mustafa Kaplanoglu et al., 2015), (Anna Palatnik et al., 2015). Cependant, certaines morbidités sont plus remarquables une fois que la femme subit trop de césariennes (2 et plus). Ce sont l’hystérectomie, les placentas accreta et increta, le placenta bas inséré, la réanimation du nouveau-né et la détresse respiratoire. (p<0.05), ces morbidités sont observées aussi dans plusieurs études (Hyginus E. et al., 2012), (Tita AT et al, 2011), (Landon MB et al., 2006), (C. Deneux-Tharaux, 2012), (silver Robert M et al., 2006),(Barnett Griness O, et al., 2006),(Kirkinen P. et al., 2004). 

Le risque de l’hystérectomie per partale augmente avec le nombre d’accouchements antérieurs par césarienne de 0.3% chez les femmes sans antécédent de césarienne à  2.9% chez les femmes avec trois accouchements par césarienne et plus  (P < .001).(Shellhaas CS et al., 2009), (HAS, 2012b). Cette hystérectomie de sauvetage maternelle est suite à l’hémorragie secondaire au placenta praevia,placenta accreta, l’atonie  utérine , et à la rupture utérine (Shellhaas CS et al., 2009),(Knight M et al., 2008),(Bodelon C, Bernabe-Ortiz A & SD., 2009),(Deirdre J. Lyell, 2011). Ce risque est minime si la femme avec antécédent d’accouchement par césarienne n’a pas débuté le travail (Deirdre J. Lyell, 2011).

Une particularité a été observée par Amira et al sur une incidence prédominante placenta prævia dans le groupe de femmes avec ≥ 3 césariennes par rapport à celui des femmes avec 2 césariennes dans d’autres série, mais sans différence significative (Amira Egić, 2016).

Certaines morbidités  dans cette étude comme la rupture utérine, les lésions d’organes voisins, les transfusions, l’hémorragie, l’infection pariétale, l’occlusion intestinale post opératoire, la réintervention, l’Apgar <8 à la cinquieme minute bien que non significative (p>0.05) par rapport à l’augmentation du nombre de césariennes antérieures, gardent leur expression clinique sur la qualité de vie.

Dans certaines études, la déhiscence cicatricielle et la rupture utérine sur l’ancienne cicatrice, Les adhérences multiples, l’hémorragie (Cook J R. et al, 2013) se sont montrées en relation avec le nombre croissant de césariennes plus après la troisième césarienne (Khan F. et al., 2012). Tahseen et al, lui a trouvé une incidence de 1.36% de rupture utérine sur la morbidité en cas de césarienne répétée. (Tahseen s. et al., 2010). Le taux de  transfusions est significatif et croissant en rapport avec l’augmentation du nombre de cicatrices (Rouse DJ. et al., 2006).

Dans son étude par contre, Shumaila Zia et al. n’a pas trouvé de différence significative par rapport au saignement, durée chirurgicale, la durée d’hospitalisation et le score d’APGAR du nouveau-né et le critère urgent ou programmé de la césarienne, il estime que ces variables n’ont pas d’impact sur le pronostic fœtal et maternel en per et postopératoire(Shumaila Zia et al., 2014).

Nos résultats montrent plus de morbidités   lors de la césarienne pendant le travail par rapport  à d’autres types d’accouchement (tableau 14), la même observation a été faite par Ghazi(Ghazi A. et al., 2012) et  Egić (Amira Egić, 2016). Ce dernier dans son étude, a trouvé  moins de complications en comparant la césarienne programmée à la césarienne pendant le travail (12.9% vs 27.3%, p < 0.05), Allen et al. 2003 a aussi  trouvé un risque élevé de développer la morbidité maternelle lors d’une césarienne pendant le travail (RR 0.4, P < .001) par rapport à la césarienne programmée (RR 0.4, P < .001), (Allen V. M. et al., 2003). Par ailleurs, ce même auteur trouve une diminution du taux de morbidités  respectivement de 40%   et  60%   en comparant la césarienne programmée à celle pendant le travail.

Les accouchements par voie vaginale dans plusieurs études se sont réalisés chez les patientes présélectionnées suivis d’une épreuve utérine, contrairement à notre étude où ceux-ci étaient constatés.

Dans notre étude, l’incidence de la morbidité chez une femme multi cicatricielle est significative lors  des accouchements par césarienne que les vaginaux. La grande crainte est la rupture utérine mais certains auteurs ont trouvé le risque faible de rupture utérine  chez les femmes avec une notion d’accouchement vaginal antérieur ou l’accouchement vaginal réussi après la césarienne (Landon MB., 2010),(Instute of Obstetricians and Gynaecologists, 2013), d’où la nécessité de bien organiser le suivi de ces femmes, documenter le motif réel de l’opération et une bonne orientation de ces femmes  avant d’arriver en salle de naissance.


DIFFICULTES RENCONTREES

  • Le manque de documentation sur la morbidité sur les utérus multicicatriciels dans la région. Cette étude n'est pas encore faite en RDC et les sources dont on dispose n'abordent pas de façon spécifique le problème. 
  • Les moyens financiers insuffisants ne nous ont pas permis d’étendre cette étude dans beaucoup de zones de santé au Sud-kivu.

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