Cinq hôpitaux généraux de référence des zones de santé rurales et urbaines ont été sélectionnés dans 5 zones de santé. Il s’agit de:
L’HGR Panzi est l’hôpital général de référence, une clinique universitaire située dans la Zone de santé d’Ibanda. Son département de Gynécologie et obstétrique a une capacité de 83 lits voués à la maternité et un personnel composé de 3 gynécologues obstétriciens, 7 médecins généralistes,2 pédiatres et 7 médecins résidents en pédiatrie et 9 médecins résidents en Gynécologie, 1 anesthésiste réanimateur,12 accoucheuses. Le total des accouchements en 2015 est de 2039.
L’hôpital général de référence Dr Rau est l’hôpital de référence de la Zone de santé de Kadutu ayant un service de gynécologie et obstétrique avec une capacité de 40 lits et un personnel composé de 1 gynécologue-obstétricien,1 médecin résident en gynécologie,7 médecins généralistes, 14 accoucheuses et 1 pédiatre. Le total des accouchements en 2015 est de 1583.
L’hôpital général de référence Nyantende est l’hôpital de référence de la Zone de santé de Nyatende ayant réalisé 1646 accouchements en 2015 ayant une capacité de 42 lits et un personnel composé d’un gynécologue-obstétricien, 4 médecins généralistes, 7 accoucheuses (2 accoucheuses de niveau A1, 2 de niveau A2 et 2 de niveau A3).
L’hôpital général de référence Kalonge est l’hôpital de référence de la Zone de santé de Kalonge ayant une capacité de 33 lits et un personnel composé de 4 médecins généralistes, 6 accoucheuses ; 1414 accouchements y ont été réalisés en 2015.
L’HGR d’Ifendula est l’hôpital général de référence de la Zone de santé de Muana ayant réalisé 1414 accouchements en 2015 ayant une capacité de 32 lits et un personnel composé de 3 médecins généralistes, 7 accoucheuses (4 accoucheuses de niveau A1 et 3 de niveau A3).
Cette étude de type transversal à vision analytique a été menée auprès de 422 femmes multicicatrielles accouchant dans ces différents hôpitaux choisis dans l’étude en province du Sud-Kivu.
Les matériels suivants nous ont servi pour la réalisation de cette étude:
L’étude a privilégié la revue documentaire afin de cerner l’état de la question et constituer la revue de la littérature.
La collecte des données a été effectuée dans les hôpitaux auprès des femmes avec utérus multi cicatriciel sur base d’un questionnaire contenant essentiellement des questions fermées et ouvertes conçues à cet effet.
Notre population d’étude est constituée de 422 a femmes venant accoucher avec notion antérieure de deux césariennes et plus, pendant une période de 8 mois à partir du 1er Septembre 2015 au 1er Mai 2016.
Nous avons considéré comme faisant partie de notre échantillon les sujets qui remplissent les conditions suivantes: notion de deux cicatrices antérieures des césariennes et plus chez les parturientes reçues en salle de travail et chez les gestantes hospitalisées dans le service pour une césarienne programmée. Nous avons considéré aussi les parturientes avec césarienne multiple et qui ont accouché par voie basse.
Ont été exclues de l’étude, les parturientes avec notion d’une cicatrice de césarienne et avec les cicatrices utérines gynécologiques.
Etant donné qu’il n’existe pas de données locales exactes indiquant la proportion de femmes avec utérus multicicatriciel ayant présenté les morbidités et partant de l’hypothèse que seulement 50% des femmes seraient touchées par le problème, le calcul de la taille de l’échantillon nécessaire pour faire une inférence sur cette population des femmes donne :
Nous avons calculé n la taille de l’échantillon par la formule de SCHWARTZ
N = Z2 x p (1-p) = 1,962 x0, 5 x 0,5 = 384.
d2 0,0025
Ce qui a donné un échantillon de 384 femmes.
Dans le but de pallier le risque de non-réponses qui peut subvenir dans des études pareilles et pour ne pas tomber en dessous de la taille minimale qui garantit la précision dans l’estimation des paramètres, cet échantillon a été ramené à 422 femmes. (Soit une augmentation de 10% de la taille de l’échantillon). OMS. 2000 site archivé - CMS-SPIP.
Répartition de la taille de l’échantillon par Hôpital
HOPITAUX |
NOMBRE DES CESARIENNES |
VALEURS RELATIVES |
TAILLE ECHANTILLON PAR HOPITAL(STRAT) |
Ifendula |
604 |
0,18 |
79 |
Kalonge |
394 |
0,12 |
52 |
Nyantende |
398 |
0,12 |
52 |
Panzi |
1147 |
0,35 |
151 |
Rau |
668 |
0,20 |
88 |
TOTAL |
3211 |
1 |
422 |
Après formation du personnel dans différents hôpitaux sur les informations par rapport à la morbidité et la manière de compléter le questionnaire, les données ont été recueillies au fur et à mesure que les femmes sont accueillies et traitées jusqu’ à la sortie de l’hôpital.
Les informations sont complétées sur la fiche après accord et consentement des patientes. Les informations sont ensuite encodées sur un tableau du logiciel Excel (Microsoft, USA 2010) avant d’être importées et traitées sur le logiciel Epi info 7 (CDC, USA, 2010) et SPSS version 20.
Les données ont été saisies, traitées et analysées sur les logiciels EPI Info®, version 3.5.3et 7, MedCalc® version 12.4.0, et SPSS version 20.
Les données sont présentées, selon le cas des césariennes et ceux avec accouchement vaginal, sous forme de fréquence, moyenne ± déviation standard.
Une fréquence relative pour la comparaison des variables avec le nombre des césariennes a été faite.
Les tests de Khi-carré de FICHER, de MAN WITNEY et de KRUSKALL WALLIS nous ont servi lors de la comparaison des morbidités et du nombre des césariennes. Le seuil de 0,05 a été considéré comme significatif.
Nous nous sommes servi de l’OR (IC 95%) pour mesurer l’association entre les femmes césarisées ayant connu des morbidités (variable dépendante) avec les variables sociodémographiques, obstétricales et cliniques (variables indépendantes). La variable était très associée lorsque le OR≥2 avec p<0.05.
L’association entre l’incidence de la survenue de la morbidité a été analysée dans la régression linéaire simple par rapport au nombre des césariennes.
De même, le risque de la morbidité par des facteurs de risque supposés a été évalué dans des régressions logistiques multiples.
De plus, La probabilité de la survenue de la morbidité (cas) en fonction du nombre des césariennes a été étudiée en construisant la courbe de survie selon Kaplan-Meier.
Enfin une probabilité <0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Nous avons travaillé de manière à respecter les principes éthiques, nous avons pris soins de rassurer nos enquêtés sur l’anonymat et la confidentialité. Le respect de la dignité humaine et la liberté d’expression ont été observés pendant notre enquête.
Et pour la réalisation de cette étude, nous avons reçu l’approbation de la Commission Institutionnelle d’Ethique (CIE) de Bukavu avec numéro d’ordre UCB /CIE/NC/010/2016.
Tableau I: Caractéristiques générales des patientes.
Nombre des césariennes antérieures |
||||||
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
(%) total |
|
n=216 |
n=125 |
n=65 |
n=3 |
n=1 |
||
Age (Année) =28,8±5,2 |
||||||
Moins de 19 ans |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0.5 |
20 à 29 ans |
133 |
72 |
28 |
0 |
0 |
56.8 |
30- 39 ans |
77 |
49 |
34 |
3 |
1 |
40 |
40 ans et plus |
4 |
4 |
3 |
0 |
0 |
2.7 |
Profession |
||||||
Ménagère |
122 |
52 |
33 |
2 |
1 |
51,1 |
Cultivatrice |
50 |
54 |
19 |
1 |
0 |
30,2 |
Enseignante |
7 |
6 |
3 |
0 |
0 |
3,9 |
Commerçante |
13 |
6 |
4 |
0 |
0 |
5,6 |
Elève |
3 |
0 |
1 |
0 |
0 |
1,0 |
Autres |
22 |
7 |
5 |
0 |
0 |
8,3 |
Niveau d’étude |
||||||
Primaire |
41 |
31 |
12 |
1 |
0 |
20,68 |
Secondaire |
89 |
36 |
27 |
0 |
0 |
36,98 |
Universitaire |
13 |
3 |
1 |
0 |
0 |
4,14 |
Non renseigné |
25 |
7 |
5 |
1 |
0 |
11,68 |
Aucun niveau d'étude |
49 |
48 |
20 |
1 |
1 |
28,95 |
Le tableau 1. Montre que 56.8%, des femmes interrogées étaient âgées de 20 à 29 ans et que 51,1% étaient de profession ménagère avec un niveau d’études secondaires (36,98%) suivi des analphabètes dans 28,95% de cas.
Figure 1: Distribution des femmes avec utérus multicicatriciel selon les sites.
Au regard de cette figure, nous remarquons que les femmes avec utérus bi-cicatriciel ont été plus interrogées dans tous les Hôpitaux 219(52%), suivies de celles d’avec 3(30,3%) et 4 (16,8%) cicatrices. 5(3,7%) et 6(0,2), Avec une grande représentation à l’HGR Panzi, Rau et Ifendula.
Tableau II: Répartition selon le mode d’admission.
Référée |
Seule |
Aucune information |
|||
n=63 |
n=344 |
n=15 |
% |
||
Nombre de césariennes |
2 |
32 |
180 |
10 |
52,6 |
3 |
23 |
104 |
2 |
30,6 |
|
4 |
8 |
56 |
3 |
15,9 |
|
5 |
0 |
3 |
0 |
0,7 |
|
6 |
0 |
1 |
0 |
0,2 |
|
n=62 |
n=345 |
n=15 |
|||
Sites |
HGR Ifendula |
5 |
71 |
3 |
18,7 |
HGR Kalonge |
28 |
25 |
0 |
12,5 |
|
HGR Nyantende |
11 |
39 |
0 |
11,8 |
|
HGR Panzi |
13 |
132 |
7 |
36,0 |
|
HGR Rau |
5 |
78 |
5 |
20,8 |
Ce tableau montre que selon le mode d’admission, un grand nombre des patientes bi cicatricielles sont venues seules (180) et 32 ont été référées(59). Même chose pour celles avec 3 cicatrices (104 seules et 23 référées). Parmi celles avec 4 cicatrices 54 sont venues seules et 8 référées. Toutes les femmes avec 5 à 6 cicatrices sont venus seules. (3 avec 5 cicatrices et 1 avec 6 cicatrices).
Les sites dans lesquels un grand nombre des femmes ont été référées sont ceux de Kalonge (28), Panzi(13) et Nyantende (11).
Tableau III: Répartition selon la parité des patientes
Parité |
Nombre de césariennes antérieures |
|||||
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
(%) |
|
=4,6 ±1,9 |
n=216 |
n=125 |
n=65 |
n=3 |
n=1 |
|
2 |
11 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2,7 |
3 à 4 |
147 |
84 |
15 |
0 |
0 |
60,3 |
5 et plus |
56 |
41 |
50 |
3 |
1 |
37 |
Ce tableau montre que 60,3% des femmes soit sont multipares, dont un grand nombre d’entre elles avaient 2 cicatrices(147), 84 (3cicatrices), et 15(avec 4 cicatrices).la moyenne de parité est
4,6 ±1,9.
Tableau IV: caractéristiques de la grossesse en cours
Espace inter génésique |
Nombre de césariennes antérieures |
|||||
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
TOTAL n(%) |
|
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
||
< à 18 mois |
44(53) |
27(32,5) |
11(13,3) |
0(0,0) |
1(1,2) |
83(100) |
18 à 24 mois |
104(51.7) |
68(33,8) |
29(14,4) |
0(0,0) |
0(0,0) |
201(100) |
> à 24 mois |
69(54.3) |
30(23,6) |
25(19,7) |
3(2,4) |
0(0,0) |
127(100) |
Ce tableau montre que l’espace inter génésique de 18 à 24 mois était plus observé chez nos patientes, quel que soient les antécédents de césarienne (201). Parmi ce groupe, 51,7% avaient 2 cicatrices, 33,8% avec 3 cicatrices et 14,4% avec 4 cicatrices. Aucune femme de ce groupe n’avait 5 et 6 cicatrices.
Néanmoins, une femme dont l’espace inter génésique était < 18 mois avait 6 cicatrices et 3 avec 5 cicatrices dont l’espace inter génésique était > 24 mois.
Tableau V : Répartition selon l’Age gestationnel
Age gestationnel (semaine) |
Nombre de césariennes antérieures |
|||||
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Total |
|
=38,5 ±2,6 |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
< à 28 SA |
1(100%) |
0(0,0%) |
0(0,0%) |
0(0,0%) |
0(0,0%) |
1(100) |
28 à 34 SA |
3(60%) |
0(0,0%) |
2(40) |
0(0,0) |
0(0,0) |
5(100) |
35 à 37 SA |
23(50) |
16(34,7) |
6(13,04) |
0(0,0) |
1(0,02) |
46(100) |
38 SA et plus |
116(51,3) |
64(28,3) |
44(19,4) |
2(0,88) |
0(0,0) |
226(100) |
Ce tableau montre que l’âge gestationnel de 38 SA et plus est plus observé par rapport à tous les antécédents de césariennes : 2(51,3%), 3(28,3), 4(19.4), 5(0.88), sauf pour l’antécédent de 6 césariennes où l’âge observé est entre 35 à 37 SA. L’âge moyen est 38,5 ±2,6 SA.
Tableau VI: Répartition selon les CPN
Nombre de césariennes antérieures |
||||||
Nombre de CPN =2,5 ±1,5 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
TOTAL |
n=222 |
n=129 |
n=67 |
n=3 |
n=1 |
n (%) |
|
0 |
33 |
21 |
4 |
1 |
0 |
59 (13,9) |
1 |
22 |
7 |
7 |
1 |
1 |
38 (9) |
2 |
52 |
34 |
28 |
0 |
0 |
114 (27) |
3 |
60 |
29 |
13 |
1 |
0 |
103 (24,4) |
4 |
46 |
21 |
12 |
0 |
0 |
79 (18,7) |
5 |
2 |
7 |
2 |
0 |
0 |
11 (2,6) |
6 |
7 |
8 |
1 |
0 |
0 |
16 (3,7) |
7 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 (0,2) |
8 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 (0,2) |
Le tableau 6 montre que 2 et 3 CPN ont été suivies par une majorité de nos gestantes avec 2,3 et 4 cicatrices respectivement dans 27%(114) et 24,4 %(14,4). 18,7% (79) des gestantes avec utérus multicicatriciel ont été respectées 4 CPN et la CPN n’a pas été suivie seulement dans 13,9% (59) des cas contre 85,8 % (363) de cas.
Tableau VII: Répartition selon le Counseling et mode d’accouchement
Nombre de césariennes antérieures |
Total |
||||||
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||
n=217 |
n=125 |
n=65 |
n=3 |
n=1 |
n=411 |
||
Counseling |
Non |
77(63,6%) |
32(26,4%) |
12(9,9%) |
0(0,0%) |
0(0,0%) |
121(29,4%) |
Oui |
140(48,3%) |
93(32,1%) |
53(18,3%) |
3(1,0%) |
1(0,3%) |
290(70,5%) |
|
Mode accouchement |
Vaginal |
14(60,9%) |
9(39,1%) |
0(0,0%) |
0(0,0%) |
0(0,0%) |
23(5,5%) |
césarienne |
126(47,2%) |
84(31,5%) |
53(19,9%) |
3(1,1%) |
1(0,4%) |
267(64,9%) |
|
Non précisé |
77(63,6%) |
32(26,4) |
12(9,9%) |
0(0,0%) |
0(0,0%) |
121(29,4%) |
Ce tableau montre que 70,5% des femmes avec utérus multicicatriciel ont bénéficié du counseling sur le mode d’accouchement contre 29,9%. Par rapport au mode d’accouchement conseillé 64,9% des femmes déclarent avoir été orientées pour la césarienne programmée et 5,5% pour la voie vaginale possible et 29,4% n’ont pas donné des renseignements.
Les femmes avec utérus bi cicatriciel ont majoritairement bénéficié du counseling et du mode d’accouchement.
Tableau VIII : Répartition des CPN et le mode d’accouchement
CPN |
Mode d'accouchement |
Total |
||
Accouchement vaginal |
Césarienne programmée |
Césarienne pendant le travail |
||
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
|
oui |
21(5,7) |
126(34,7) |
216(59,5) |
363(100) |
non |
3(5,0) |
16 (27,1) |
40 (67,8) |
59 (100) |
Total |
24 (5,6) |
142 (33,6) |
256 (60,6) |
422(100) |
Ce tableau montre que césarienne programmée a été réalisée chez 34,7% des femmes qui ont suivi les CPNs. 5,7 % des femmes qui ont accouché par voie vaginale avaient fait les CPNs. La césarienne d’urgence a été réalisée dans 67 % des cas chez femmes qui n’ont pas réalisé les CPNs.
Tableau IX : Répartition selon le mode d’accouchement
Nombre des césariennes |
Type d'accouchement |
Total |
||
Accouchement vaginal |
Césarienne avant le travail |
Césarienne pendant le travail |
||
n(%) |
n(%) |
n(%) |
||
2 |
20(9,2) |
72(33,3) |
124(57,4) |
216(100) |
3 |
4(3,3) |
41(34,7) |
73(61,8) |
118(100) |
4 |
0(0,0) |
24(38) |
39(61,9) |
63(100) |
5 |
0(0,0) |
1(33,3) |
2(66,6) |
3(100) |
6 |
0(0,0) |
0(0,0) |
1(100) |
1(100) |
Nous observons que l’accouchement par césarienne pendant le travail a dominé chez toutes les femmes quel que soient les antécédents des césariennes antérieures dans 57.4% (124/216), 61,8% (73/118), 61,9% (39/63), 66,6% (2/3) et 100% (1/1), respectivement pour celles avec 2, 3, 4,5 et 6 césariennes antérieures.
La césarienne programmée a été réalisée en taux croissant par rapport au nombre des cicatrices 2 à 6 cicatrices avec 33,3%(72/216), 34,7(41/118), 38%(24/63), 33,3%(1/3) et 0%(0/1).
L’accouchement vaginal s’est observé chez les femmes avec 2 et 3 antécédents de cicatrices dans respectivement 9,2%(20/216) et 3,3%(4/118).
Tableau X: Pronostic fœtal (APGAR/ POIDS)
Variables |
NOMBRE DE CESARIENNES ANTERIEURES |
|||||
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
TOTAL |
|
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
n(%) |
|
APGAR 5ème minute |
||||||
0 |
4(40) |
4(40) |
2(20) |
0(0.0) |
0(0.0) |
10(100) |
1 à 4 |
2(66.7) |
1(33.3) |
0(0.0) |
0(0.0) |
0(0.0) |
3(100) |
5 à 7 |
17(48.6) |
11(31.4) |
7(20) |
0(0.0) |
0(0.0) |
35(100) |
8 à 10 |
194(53.4) |
109(30) |
56(15.4) |
3(0.8) |
1(0.3) |
363(100) |
Poids du Nouveau-Né |
||||||
< 2500 grs |
10(38.5) |
10(38.5) |
6(23.1) |
0(0.0) |
0(0.0) |
26(100) |
2500 à 3500 grs |
146(52.9) |
81(29.3) |
45(16.3) |
3(1.1) |
1(0.4) |
276(100) |
3600 à 3990 grs |
35(54.7) |
22(34.4) |
7(10.9) |
0(0.0) |
0(0.0) |
64(100) |
> 4000 grs |
17(50) |
10(29.4) |
7(20.6) |
0(0.0) |
0(0.0) |
34(100) |
Ce tableau montre que les enfants dont l’APGAR était compris entre 8 et 10 sont très représentés (363/422) sur utérus bi cicatriciel (53.4%), tri cicatriciel (30%) et quadricatriciel (20,6%).
Ceux dont l’APGAR est compris entre 5 et 7 (35/422) suivent enfin ceux avec APGAR nul (10/422). Le poids fœtal entre 2500 à 3500 grs est majoritairement observé dans toutes les classes.