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2. METHODOLOGIE DU TRAVAIL

1.     METHODOLOGIE DE TRAVAIL

1.1.        PRESENTATION DU MILIEU D’ETUDE

Cinq hôpitaux généraux de référence des zones de santé rurales et urbaines ont été sélectionnés dans 5 zones de santé. Il s’agit de:

L’HGR Panzi est l’hôpital général de référence, une clinique universitaire située dans la Zone de santé d’Ibanda. Son département de Gynécologie et obstétrique a une capacité de 83 lits voués  à la maternité et un personnel composé de 3 gynécologues obstétriciens,  7 médecins généralistes,2 pédiatres et 7 médecins résidents en pédiatrie et 9 médecins résidents en Gynécologie, 1 anesthésiste réanimateur,12 accoucheuses. Le total des accouchements en 2015 est de 2039.

L’hôpital général de référence Dr Rau est l’hôpital de référence  de la Zone de santé de Kadutu ayant un service de gynécologie et obstétrique avec une capacité de 40 lits et un personnel composé de 1 gynécologue-obstétricien,1 médecin résident en gynécologie,7 médecins généralistes, 14 accoucheuses et 1 pédiatre. Le total des accouchements en 2015 est de 1583.

L’hôpital général de référence Nyantende est l’hôpital de référence  de la Zone de santé de Nyatende ayant réalisé 1646 accouchements en 2015 ayant une capacité de 42 lits et un personnel composé d’un gynécologue-obstétricien, 4 médecins généralistes, 7 accoucheuses (2 accoucheuses de niveau A1, 2 de niveau A2 et 2 de niveau A3).

L’hôpital général de référence Kalonge est  l’hôpital de référence de la Zone de santé de Kalonge ayant  une capacité de 33 lits et un personnel composé de 4 médecins généralistes, 6 accoucheuses ; 1414 accouchements y ont été  réalisés en 2015.

L’HGR d’Ifendula est l’hôpital général de référence  de la Zone de santé de Muana ayant réalisé 1414 accouchements en 2015 ayant une capacité de 32 lits et un personnel composé de 3 médecins généralistes, 7 accoucheuses (4 accoucheuses de niveau A1  et 3 de niveau A3).

1.2  METHODE ET MATERIELS

1.2.1        TYPE D’ETUDE

Cette étude de type transversal à vision analytique a été menée auprès de 422 femmes multicicatrielles accouchant dans ces différents hôpitaux choisis dans l’étude en province du Sud-Kivu.

1.2.1   MATERIELS

Les matériels suivants nous ont servi pour la réalisation de cette étude:

  • Les fiches de collecte des données (questionnaires d’enquête);
  • Les fiches de consentement éclairé;
  • Les fiches des patientes, les registres d’accouchement et les cahiers de protocoles opératoires;
  • Un ordinateur portable avec les logiciels Microsoft Office, SPSS, Mendeley Desktop 1.16.3 et Epi-infos.

1.2.2        TECHNIQUE D’ECHANTILLONNAGE.

1.2.2.1   Techniques utilisées :

L’étude a privilégié la revue documentaire afin de cerner l’état de la question et constituer la revue de la littérature.

La collecte des données a été effectuée  dans les hôpitaux auprès des femmes avec utérus multi cicatriciel sur base d’un questionnaire contenant essentiellement des questions fermées et ouvertes conçues à cet effet.  

  • Population d’étude

Notre population d’étude est constituée de  422 a femmes  venant accoucher avec  notion antérieure  de deux  césariennes et plus, pendant une période de 8 mois à partir du 1er Septembre 2015 au 1er Mai 2016.


  1. Critères d’inclusion

Nous avons considéré comme faisant partie de notre échantillon les sujets qui remplissent  les conditions suivantes: notion de deux cicatrices antérieures des césariennes et plus chez les parturientes reçues en salle de travail et chez les gestantes hospitalisées dans le service pour une césarienne programmée. Nous avons considéré aussi les parturientes avec césarienne multiple et qui ont accouché par voie basse.

  1. Critères d’exclusion

Ont été exclues de l’étude, les parturientes avec notion d’une cicatrice de césarienne et avec les cicatrices utérines gynécologiques.

  • Choix et taille de l'échantillon
  • Choix de l’échantillon
  • Nous avons choisi aléatoirement les hôpitaux stratifiés stade II, où les zones de santé sont les strat I, les hôpitaux au sein des zones sont des strat II. Une seule ZS urbaine sur les trois,  été choisie aléatoirement, deux ZS urbano-rurales mêmement et deux ruraux de la même façon. Les hôpitaux ont été sélectionnés selon les mêmes modalités.
  • En raison de la grande fréquentation des services de maternité dans les différents hôpitaux choisis, nous avons opté pour un échantillon de type aléatoire simple. La technique de boules de neige nous a permis d’atteindre le nombre attendu de nos enquêtées.
  • Calcul de la taille de l'échantillon

Etant donné qu’il n’existe pas de données locales exactes indiquant la proportion de femmes avec utérus multicicatriciel ayant présenté les morbidités et partant de l’hypothèse que seulement 50% des femmes seraient touchées par le problème, le calcul de la taille de l’échantillon nécessaire pour faire une inférence sur cette population des femmes donne :

  • P= proportion des femmes bi cicatricielles présentant des cas morbides = 0,5 ;
  • Q= proportion des femmes qui ne sont pas touchées par cette morbidité = 1-p= 1-0,5=0,5 ;
  • Z= l’écart correspondant à un degré de confiance de 95%( 1,96) c'est-à-dire le risque d’erreur de 5%;
  • d= la marge d’erreur ou la précision absolue de 5%.

Nous avons calculé n la taille de l’échantillon par la formule de SCHWARTZ

N =  Z2 x p (1-p) 1,962 x0, 5 x 0,5 = 384.

             d2                       0,0025    

Ce qui a donné un  échantillon de 384 femmes.

Dans le but de pallier le risque de  non-réponses qui peut subvenir dans des études pareilles et pour ne pas tomber en dessous de la taille minimale qui garantit la précision dans l’estimation des paramètres, cet échantillon a été ramené à 422 femmes. (Soit une augmentation de 10% de la taille de l’échantillon).  OMS. 2000 site archivé - CMS-SPIP.

Répartition de la taille de l’échantillon par Hôpital

HOPITAUX

NOMBRE DES CESARIENNES

VALEURS RELATIVES

TAILLE ECHANTILLON PAR HOPITAL(STRAT)

Ifendula

604

0,18

79

Kalonge

394

0,12

52

Nyantende

398

0,12

52

Panzi

1147

0,35

151

Rau

668

0,20

88

TOTAL

3211

1

422

 

1.2.3   DEFINITION ET OPERATIONALISATION DE VARIABLE

Cette étude  a utilisé deux types de variables à savoir :

1.       La variable dépendante qui est le développement de la morbidité pour une femme multi cicatricielle. Elle est une variable dichotomique ; soit la femme ou le nouveau-né n’ont qu’une morbidité ou pas.

2.      Les variables indépendantes :

  • Le nombre des cicatrices;
  • Sociodémographiques : âge, niveau d’instruction;
  • Sanitaires : référence, accès aux soins, distance résidence-hôpital;
  • Obstétricaux et cliniques : parité, le nombre des césariennes antérieures, espace intergénésique, les CPN quantitatives, CPN qualitatives (counseling, examens), âge de la grossesse, contraction utérine, type d’accouchement, Type d’incision, APGAR, poids fœtal,Le pronostic maternofœtal;
  • Décisionnels : Durée décision-incision, Durée Début césarienne-extraction, Durée d’opératoire.

1.2.4        PROCEDURE DE COLLECTE DE DONNEES 

Après formation du personnel dans différents hôpitaux sur les informations par rapport à la morbidité et la manière de compléter le questionnaire, les données ont été recueillies au fur et à mesure que les femmes sont accueillies et traitées jusqu’ à  la sortie de l’hôpital.

Les informations sont complétées sur la fiche après accord et consentement des patientes. Les informations sont ensuite  encodées sur un tableau du logiciel Excel (Microsoft, USA 2010) avant d’être importées et traitées sur le logiciel Epi info 7 (CDC, USA, 2010) et SPSS version 20.

1.2.5        PLAN DE TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES

Les données  ont été saisies, traitées et analysées sur les  logiciels EPI Info®, version 3.5.3et 7, MedCalc® version 12.4.0, et SPSS version 20.

Les  données sont présentées, selon le cas des césariennes et ceux avec accouchement vaginal, sous forme de fréquence, moyenne ± déviation standard.

Une fréquence relative pour la comparaison des variables avec le nombre des césariennes a été faite.

Les tests de Khi-carré de FICHER,  de MAN WITNEY  et de KRUSKALL WALLIS nous ont servi lors de la comparaison des morbidités et du nombre des césariennes. Le seuil de 0,05 a été considéré comme significatif.

Nous nous sommes servi de l’OR (IC 95%) pour mesurer l’association entre les femmes césarisées ayant connu des morbidités (variable dépendante) avec les variables sociodémographiques, obstétricales et cliniques (variables indépendantes). La variable était très associée lorsque le OR≥2 avec p<0.05.

L’association entre l’incidence de la survenue de la morbidité  a été analysée dans la régression linéaire simple par rapport  au nombre des césariennes.

De même, le risque de la morbidité  par des facteurs de risque supposés a été évalué dans des régressions logistiques multiples.

De plus, La probabilité de la survenue de la morbidité (cas) en fonction du nombre des césariennes  a été étudiée en construisant la courbe de survie selon Kaplan-Meier.

Enfin une probabilité <0,05 était considérée comme statistiquement significative.

1.2.6        CONSIDERATIONS ETHIQUES

Nous avons travaillé de manière à respecter les principes éthiques, nous  avons pris soins  de rassurer nos enquêtés sur l’anonymat et la confidentialité. Le respect de la dignité humaine et la liberté d’expression ont été observés pendant notre enquête.

Et pour la réalisation de cette étude,  nous avons reçu l’approbation de la Commission Institutionnelle d’Ethique (CIE) de Bukavu avec numéro d’ordre UCB /CIE/NC/010/2016.

  1. PRESENTATION DES RESULATS
    • RESULTATS DESCRIPTIFS
      • ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE

Tableau I: Caractéristiques générales des patientes.

Nombre des césariennes antérieures 

2

3

4

5

6

(%) total

n=216

n=125

n=65

n=3

n=1

Age (Année) =28,8±5,2

           

Moins de 19 ans

2

0

0

0

0

0.5

20 à 29 ans

133

72

28

0

0

56.8

30- 39 ans

77

49

34

3

1

40

40 ans et plus

4

4

3

0

0

2.7

Profession

           

Ménagère

122

52

33

2

1

51,1

Cultivatrice

50

54

19

1

0

30,2

Enseignante

7

6

3

0

0

3,9

Commerçante

13

6

4

0

0

5,6

Elève

3

0

1

0

0

1,0

Autres

22

7

5

0

0

8,3

Niveau d’étude

           

Primaire

41

31

12

1

0

20,68

Secondaire

89

36

27

0

0

36,98

Universitaire

13

3

1

0

0

4,14

Non renseigné

25

7

5

1

0

11,68

Aucun niveau d'étude

49

48

20

1

1

28,95

Le tableau 1. Montre que   56.8%, des femmes interrogées étaient âgées de 20 à 29 ans et que 51,1% étaient de profession ménagère avec un  niveau d’études secondaires (36,98%) suivi des analphabètes dans 28,95% de cas.

Figure 1: Distribution   des femmes avec utérus multicicatriciel selon les sites.

Au regard de cette figure, nous remarquons que les femmes avec utérus bi-cicatriciel ont été plus interrogées dans tous les Hôpitaux 219(52%), suivies de celles d’avec 3(30,3%) et 4 (16,8%) cicatrices. 5(3,7%) et 6(0,2), Avec une grande représentation à l’HGR Panzi, Rau et  Ifendula.


Tableau II: Répartition   selon le mode d’admission.

Référée

Seule

Aucune information

n=63

n=344

n=15

%

Nombre de césariennes

2

32

180

10

52,6

3

23

104

2

30,6

4

8

56

3

15,9

5

0

3

0

0,7

6

0

1

0

0,2

    n=62

 n=345

n=15

Sites

HGR Ifendula

5

71

3

18,7

HGR Kalonge

28

25

0

12,5

HGR Nyantende

11

39

0

11,8

HGR Panzi

13

132

7

36,0

HGR Rau

5

78

5

20,8

Ce tableau montre que selon le mode d’admission, un grand nombre des patientes bi cicatricielles sont venues seules (180) et 32 ont été référées(59). Même chose pour celles avec 3 cicatrices (104 seules et 23 référées). Parmi celles avec 4 cicatrices 54 sont venues seules et 8 référées. Toutes les femmes avec 5 à 6 cicatrices sont venus seules. (3 avec 5 cicatrices et 1 avec 6 cicatrices).

Les sites dans lesquels un grand nombre des femmes ont été référées sont ceux de Kalonge (28), Panzi(13) et Nyantende (11).


  • ASPECTS OBSTETRICO-CLINIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
    • PROFIL OBSTETRICAL
      • Antécédents sur utérus multicicatriciel

Tableau III: Répartition selon la parité des patientes

 Parité

Nombre de césariennes antérieures

2

3

4

5

6

(%)

  =4,6 ±1,9

n=216

n=125

n=65

n=3

n=1

 2

11

0

0

0

0

2,7

3 à 4

147

84

15

0

0

60,3

5 et plus

56

41

50

3

1

37

 Ce tableau montre que 60,3%   des femmes soit sont multipares, dont un grand nombre d’entre elles avaient 2 cicatrices(147), 84 (3cicatrices), et 15(avec 4 cicatrices).la moyenne de parité est

4,6 ±1,9.

Tableau IV: caractéristiques de la grossesse en cours

Espace inter génésique

Nombre de césariennes antérieures

2

3

4

5

6

TOTAL

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

<   à 18 mois

44(53)

27(32,5)

11(13,3)

0(0,0)

1(1,2)

83(100)

18 à 24 mois

104(51.7)

68(33,8)

29(14,4)

0(0,0)

0(0,0)

201(100)

>   à 24 mois

69(54.3)

30(23,6)

25(19,7)

3(2,4)

0(0,0)

127(100)

 Ce tableau montre que l’espace inter génésique de 18 à 24 mois était plus observé chez nos patientes, quel que soient les antécédents de césarienne (201). Parmi ce groupe, 51,7% avaient 2 cicatrices, 33,8% avec 3 cicatrices et 14,4% avec 4 cicatrices. Aucune femme de ce groupe n’avait 5 et 6 cicatrices.

Néanmoins, une femme  dont l’espace inter génésique était < 18 mois avait 6 cicatrices et 3 avec 5 cicatrices  dont l’espace inter génésique était > 24 mois.

Tableau V : Répartition selon l’Age gestationnel

 Age gestationnel (semaine)

Nombre de césariennes antérieures

 

2

3

4

5

6

Total

=38,5 ±2,6

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

< à 28 SA

1(100%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

1(100)

28 à 34 SA

3(60%)

0(0,0%)

2(40)

0(0,0)

0(0,0)

5(100)

35 à 37 SA

23(50)

16(34,7)

6(13,04)

0(0,0)

1(0,02)

46(100)

38 SA et plus

116(51,3)

64(28,3)

44(19,4)

2(0,88)

0(0,0)

226(100)

Ce tableau montre que l’âge gestationnel de 38 SA et plus est plus observé par rapport à tous les  antécédents de césariennes : 2(51,3%), 3(28,3), 4(19.4), 5(0.88), sauf pour l’antécédent de 6 césariennes où l’âge observé est entre 35 à 37 SA. L’âge moyen est 38,5 ±2,6 SA.

  • Suivi de la grossesse encours

Tableau VI: Répartition selon les CPN

 

Nombre de césariennes antérieures

Nombre de CPN

=2,5 ±1,5

2

3

4

5

6

TOTAL

n=222

n=129

n=67

n=3

n=1

n (%)

0

33

21

4

1

0

59 (13,9)

1

22

7

7

1

1

38 (9)

2

52

34

28

0

0

114 (27)

3

60

29

13

1

0

103 (24,4)

4

46

21

12

0

0

79  (18,7)

5

2

7

2

0

0

11  (2,6)

6

7

8

1

0

0

16  (3,7)

7

0

1

0

0

0

1    (0,2)

8

0

1

0

0

0

1   (0,2)

Le tableau 6 montre que 2 et 3 CPN ont été suivies par une majorité de nos gestantes avec  2,3 et 4 cicatrices respectivement dans 27%(114) et 24,4 %(14,4). 18,7% (79) des gestantes avec utérus multicicatriciel ont été respectées 4 CPN et la CPN n’a pas été suivie seulement dans 13,9% (59) des cas contre 85,8 % (363) de cas.

  • PROFIL CLINIQUE
    • Orientation à l’accouchement

Tableau VII: Répartition selon le Counseling et mode d’accouchement

Nombre  de césariennes antérieures

Total

2

3

4

5

6

n=217

n=125

n=65

n=3

n=1

n=411

Counseling

Non

77(63,6%)

32(26,4%)

12(9,9%)

0(0,0%)

0(0,0%)

121(29,4%)

Oui

140(48,3%)

93(32,1%)

53(18,3%)

3(1,0%)

1(0,3%)

290(70,5%)

Mode accouchement

Vaginal

14(60,9%)

9(39,1%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

23(5,5%)

césarienne

126(47,2%)

84(31,5%)

53(19,9%)

3(1,1%)

1(0,4%)

267(64,9%)

Non précisé

77(63,6%)

32(26,4)

12(9,9%)

0(0,0%)

0(0,0%)

121(29,4%)

Ce tableau montre que 70,5% des femmes avec utérus multicicatriciel ont bénéficié du counseling sur le mode d’accouchement contre 29,9%. Par rapport au mode d’accouchement conseillé  64,9% des femmes déclarent avoir été orientées pour la césarienne programmée et 5,5% pour la voie vaginale possible et 29,4% n’ont pas donné des renseignements.

Les femmes avec utérus bi cicatriciel ont majoritairement bénéficié  du counseling et du mode d’accouchement.

Tableau VIII : Répartition des CPN et le mode d’accouchement

CPN

Mode d'accouchement

Total

Accouchement vaginal

Césarienne programmée

Césarienne pendant le travail

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

oui

21(5,7)

126(34,7)

216(59,5)

363(100)

non

3(5,0)

16 (27,1)

40 (67,8)

59 (100)

Total

24 (5,6)

142 (33,6)

256 (60,6)

422(100)

Ce tableau montre que césarienne programmée a été réalisée chez 34,7% des femmes qui  ont suivi les CPNs. 5,7 %  des femmes qui ont accouché par voie vaginale avaient fait les CPNs. La césarienne d’urgence a été réalisée dans 67 % des cas chez femmes qui n’ont pas réalisé les CPNs.

  • Gestion de l’accouchement sur utérus multicicatriciel

Tableau IX : Répartition selon le mode d’accouchement

Nombre des césariennes

Type d'accouchement

Total

Accouchement vaginal

Césarienne avant le travail

Césarienne pendant le travail

n(%)

n(%)

n(%)

2

20(9,2)

72(33,3)

124(57,4)

216(100)

3

4(3,3)

41(34,7)

73(61,8)

118(100)

4

0(0,0)

24(38)

39(61,9)

63(100)

5

0(0,0)

1(33,3)

2(66,6)

3(100)

6

0(0,0)

0(0,0)

1(100)

1(100)

Nous observons que l’accouchement par césarienne pendant le travail a dominé chez toutes les femmes quel que soient les antécédents des césariennes antérieures dans 57.4% (124/216), 61,8% (73/118), 61,9% (39/63), 66,6% (2/3) et 100% (1/1), respectivement pour celles avec 2, 3, 4,5 et 6 césariennes antérieures.

La césarienne programmée a été réalisée en taux croissant par rapport au nombre des cicatrices 2 à 6 cicatrices avec  33,3%(72/216), 34,7(41/118), 38%(24/63), 33,3%(1/3) et 0%(0/1).

L’accouchement vaginal s’est observé chez les femmes avec 2 et 3 antécédents de cicatrices dans respectivement 9,2%(20/216) et 3,3%(4/118).


  • Pronostic

Tableau X: Pronostic fœtal (APGAR/ POIDS)

Variables

NOMBRE DE CESARIENNES ANTERIEURES

2

3

4

5

6

TOTAL

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

APGAR 5ème minute

 0

4(40)

4(40)

2(20)

0(0.0)

0(0.0)

10(100)

1 à 4

2(66.7)

1(33.3)

0(0.0)

0(0.0)

0(0.0)

3(100)

5 à 7

17(48.6)

11(31.4)

7(20)

0(0.0)

0(0.0)

35(100)

8 à 10

194(53.4)

109(30)

56(15.4)

3(0.8)

1(0.3)

363(100)

Poids du Nouveau-Né

         

< 2500 grs

10(38.5)

10(38.5)

6(23.1)

0(0.0)

0(0.0)

26(100)

2500 à 3500 grs

146(52.9)

81(29.3)

45(16.3)

3(1.1)

1(0.4)

276(100)

3600 à 3990 grs

35(54.7)

22(34.4)

7(10.9)

0(0.0)

0(0.0)

64(100)

 > 4000 grs

17(50)

10(29.4)

7(20.6)

0(0.0)

0(0.0)

34(100)

Ce tableau montre que les enfants dont l’APGAR était compris entre 8 et 10 sont très représentés (363/422) sur utérus bi cicatriciel (53.4%), tri cicatriciel (30%) et quadricatriciel (20,6%).

Ceux dont   l’APGAR est compris entre 5 et 7 (35/422) suivent enfin ceux avec APGAR nul  (10/422).  Le poids fœtal entre 2500 à 3500 grs est majoritairement observé dans toutes les classes.


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