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CHAPITRE I : LA CESARIENNE

I.1. Généralité

1.1. Définition de la césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus par voie abdominale après incision de la paroi abdominale (laparotomie) et de l’utérus (hystérotomie) (2).

Dans moins de la moitié des cas, la césarienne est programmée. Dans les autres cas, elle est réalisée en urgence ou pendant le travail après une tentative d’accouchement par les voies naturelles (voie basse). La décision d’accoucher par césarienne ou par les voies naturelles, est réévaluée tout au long de la grossesse et durant le travail (6) .

1.2. Historique

On connaissait la césarienne dans le papyrus de l’ancienne Egypte, dans le talmud heureux numa pompilius. Le second roi de Rome, dans la Lexregia (ordonnance royale) exigea une incision abdominale à toute femme décédée afin d’extraire l’enfant en vie.

La lexregia allait prendre plus tard le nom de lexcesared, d’où le nom de l’intervention chirurgicale.

On ne sait pas très bien ni le nom de celui qui a réalisé la première césarienne sur femme vivante ni quand. D’abord, selon certains, récits de la fin du XVIèmesiècle, la première césarienne aurait été réalisée en 1500 an,non pas par un médecin mais par un éleveur des porcs suisse, nommé jacques NUFER.

Sa femme ELISABETH resta en travail (tranchées) pendant des longues heures et  ne pût accoucher malgré les efforts de 13 sages-femmes.Son mari demanda alors la permission auprès des autorités d’intervenir lui-même. Elisabeth NUFER guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois des jumeaux. L’enfant né vécut jusqu’à l’âge de 77ans.

L’authenticité d’un tel récit n’est pas certaine ou alors il s’agissait d’une laparotomie ayant permis d’extraire le fœtus d’une grossesse abdominale, le placenta ayant été laissé en place et l’utérus intact.

D’autres récits attribuent la première césarienne à Christophores BAINUS (Italie 1540).D’autres encore l‘attribuent à TROUT MOU de Wittenberg en 1610. Mais c’est à François Rousset (Avignon 1581) que l’on doit la première description de la technique de la césarienne sur femme (bien qu’il n’aurait jamais pratiqué ou même assisté à une telle intervention) dans son traité  intitulé « enfantement césarien » (7).

1.3. EPIDEMMIOLOGIE

Aux USA la fréquence de la césarienne augmente chaque année, durant ces deux dernières décennies, les indications se sont modifiées pour aboutir à une inflation considérable de leur fréquence, ainsi le taux passe de 4,5% en 1965, à 24,1% en 1986.

En France, le taux est de 14,3% en 1988.La lutte contre la mortalité périnatale a représenté pendant longtemps le principal moteur de cette augmentation de fréquence de l’opération de césarienne.

Il importe de méditer sur les conclusions de l’organisation mondiale de la santé OMS qui, lors d’une conférence tenue en 1985 sur la technologie appropriée pour la naissance, estimait qu’il n’y avait aucune justification pour n’importe quel pays à avoir un taux plus élevé que 10 à 15%.

DDEROM estime que la limite devrait être plutôt aux alentours de 10% plutôt que 15% et SAVAGE estime que celle-ci devrait être plutôt inférieure à 10% dans les pays développés (8).

1.4. Rappels anatomiques du bassin osseux : le canal pelvi-génital

Il comprend 2 éléments :

  1. Le bassin
  2. Le diaphragme musculo-aponévrotique du périnée.
    • Le bassin

C’est un canal osseux situé entre la colonne vertébrale et les membres inférieurs ; constitué par les 2 os iliaques en avant et latéralement, et par le rectum et le coccyx en arrière. Il est formé par le grand bassin en haut sans intérêt obstétrical et le petit bassin en bas dont la traversée réalise l’accouchement justifiant ainsi son nom de bassin obstétrical. Pour cette raison, nous ne décrivons ici que le petit bassin. Celuici est formé de 2 orifices supérieur et inférieur séparés par une excavation.

  • Le détroit supérieur ou l’orifice supérieur :

C’est le plan d’engagement du foetus, séparant du petit bassin du grand bassin. Il est formé par :

En avant : le bord supérieur de la symphyse pubienne et le corps du pubis, les crêtes pectinéales et les éminences ilio-pectinées.

De chaque côté les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés.

En arrière : le promontoire

Diamètres du détroit supérieur :

Diamètres antéro-postérieurs :

  • promonto-suspubien = 11cm
  • promonto-retropubien = 10,5cm
  • promonto-souspubien = 12cm

Diamètres obliques : allant de l’éminence iliopectiné à la symphyse sacro-iliaque du coté opposé et mesurant chacun 12 cm. Ils sont d’une importance capitale dans l’appréciation du bassin asymétrique ;

Diamètres transversaux : le transverse médian situé à égale distance entre le pubis et le promontoire est le seul utilisable par le foetus il mesure 13 cm.

Diamètres sacro-cotyloidiens : allant du promontoire à la région acétabulaire mesurent chacun 9 cm. Il est très important dans le bassin asymétrique

    • Types de césariennes
  1. Césarienne corporelle : consiste à inciser la paroi utérine jusqu’au fond.
  2. Césarienne segmentaire : expose au minimum des complications, l’ouverture utérine est faite au niveau de segment inférieur
  3. Césarienne itérative : nouvelle césarienne faite après une précédente à une même femme
  4. Césarienne post moteur : pratiquée lorsque la femme meurt avec une grossesse.
  • Indication

Les indications de la césarienne sont actuellement très nombreuses. Cet élargissement des indications est dû à plusieurs facteurs : le souci qu’ont les obstétriciens de faire baisser par tous les moyens la mortalité périnatale, l’amélioration des moyens techniques de surveillance de la grossesse et de l’accouchement mais aussi la convenance personnelle comme le disait EASTMAN « J’ai plus souvent regretté de n’avoir effectué une césarienne que d’avoir posé une indication abusive » (1; 9), à mesure que la fréquence des césariennes augmente, on assiste à une modification très nette de l’importancerelative des indications. Ces dernières sont actuellement très larges et intéressent pratiquement toute la pathologie obstétricale.

  1. Les indications de la césarienne
    1. Les dystocies mécaniques
      1. Les disproportions foeto-pelviennes

Cette notion renferme en réalité 2 entités nosologiques distinctes : il s’agit soit d’une étroitesse du canal pelvi-génital, soit d’un excès de volume du foetus;l’une ou l’autre constituant une entrave à la progression du mobile foetal (10). La pelvimétrie associée à l’échographie permettent la réalisation du diagramme de MAGNIN, très important dans le pronostic de la traversée par le foetus de la filière pelvienne (1).

  1. Les présentations dystociques

Les présentations dystociques représentent des indications obligatoires de la césarienne. Elles sont incompatibles avec l’accouchement par les voies naturelles.

La présentation de l’épaule : diagnostiquée en début de travail impose une extraction par voie haute.

La présentation du front lorsqu’elle est fixée confronte le détroit supérieur à des diamètres incompatibles (Occipito-mentonier = 13,5 cm). L’indication de la césarienne est alors indiscutable.

La présentation de siège : dans la majorité des cas, ne conduit à la césarienne que lorsqu’elle s’associe à d’autres facteurs.

La présentation de la face n’est pas une indication automatique de la césarienne. L’indication de la césarienne s’impose en mentoposterieur ou en cas d’anomalie associée.

  1. La dystocie dynamique

La dystocie dynamique (DD) est l’ensemble des phénomènes qui perturbent le fonctionnement du muscle utérin lors des contractions. Il faut cependant, avoir à l’esprit que l’arrêt de la dilatation au cours du travail d’accouchement peut être la traduction d’une dystocie mécanique parfois difficile à cerner.

  1. Les souffrances foetales(SF)

Peuvent être diagnostiquée au cours du dernier trimestre de la grossesse dite souffrance foetale chronique(SFC) : retard de croissance intra utérin(RCIU), dépassement du terme, …. La césarienne est alors programmée. Soit que la SF est dépistée au cours du travail : souffrance foetale aigue (SFA) devant des irrégularités du rythme cardiaque foetal(RCF), un virage du liquide amniotique ou des anomalies du RCF (monitorage). La césarienne est alors pratiquée en urgence pour sauvetage foetal.

  1. Utérus cicatriciels et césariennes itératives

La cicatrice utérine pose le problème de risque de désunion. Cette dernière n’a pas la gravité des ruptures utérines sur utérus non cicatriciels, mais elle constitue un handicap obstétrical majeur nécessitant une surveillance particulière en fin de grossesse et en particulier pendant le travail.

  1. Indications liées aux annexes foetales (1)
  1. Le placenta prævia (PP)
  2. L’hématome retro-placentaire(HRP)
  3. Procidence du cordon (PC)
  4. La rupture prématurée des membranes(RPM)
    1. Pathologie maternelle (1)
      1. Hypertension artérielle gravidique(HTAG) (2 à 9% selon la littérature)
      2. La cardiopathie sur grossesse reste une indication formelle de césarienne, même si l’intervention reste dangereuse.
      3. Le diabète
      4. L’allo immunisation foeto-maternelle (IFM)
      5. Autres affections : hémopathies, cancer et maladies infectieuses.
    2. Les autres indications fœtales comme les malformations, la prématurité, les grossesses multiples, la césarienne dite pour « enfant précieux »
  5. Problématique des classifications des Indications de la césarienne

Les indications de la césarienne sont multiples et toute pathologie obstétricale peut en être une (10) ce qui donne une variété concernant la classification de ces indications.

Ainsi la littérature mondiale rapporte plusieurs classifications :

  1. La classification de Boisselier (1987), utilisée également par Maillet (1991), Cisse (1995) et Uon (1999), (11; 12; 13; 14) qui ont choisi de répartir les indications de la césarienne en :
  • Césariennes obligatoires qui concernent des situations où l'accouchement ne peut être effectué que par voie haute car l'absence d'intervention conduit au décès de la mère ou de l'enfant ou à des séquelles graves (disproportions foeto-pelviennes(DFP), placenta recouvrant ou obstacle prævia, présentation dystocique).
  • Césariennes de prudence l'accouchement par voie basse est théoriquement possible mais l'intervention améliore le pronostic de la mère et/ou du nouveau-né (utérus cicatriciel, présentation du siège, souffrance foetale, enfant précieux).
  • Césariennes de nécessité ou de rattrapage en rapport avec des pathologies de la grossesse ou des anomalies de l'accouchement mal prises en charge au départ et/ou référées tardivement, la césarienne s'avère alors le dernier recours.
  1. OUEDRAOGO (2001) (15) a ajouté à la classification de Boisselier, les indications « abusives ». cette catégorie concerne toutes les indications de césarienne par excès et qui auraient pu être évitées. D’après cet auteur il s’agit de :
  • Dystocie dynamique non traitée médicalement ;
  • Bassin limite sans épreuve du travail correcte ;
  • Souffrance foetale sur la base du seul critère présence de liquide amniotique teinté, d’une bradycardie isolée, une tachycardie isolée ou autre.
  1. GAUCHERAND (1990) (16) a choisi la classification suivante :
  • DFP
  • SF
  • Utérus cicatriciels ;
  • Présentation du siège ;
  1. D’autres classifications ont été proposées :
  • Classification par ordre chronologique tenant compte du moment de la décision, c’est à dire avant ou pendant le travail ; C’est l’opposition classique entre césarienne prophylactique et césarienne d’urgence.
  • Répartition en indications posées dans l’intérêt maternel ; dans l’intérêt foetal et dans l’intérêt conjugué de la mère et l’enfant.
  • Opposition des indications « classiques » aux indications « modernes » dites de sécurité fœtale.

En ce qui concerne notre étude, on a choisi une classification simplifiée pour mieux cerner l’étude statistique des indications de la césarienne qui sont très nombreuses. Ces indications ont été classées en 5 groupes :

  1. Les dystocies mécaniques :

Ce groupe comprend toutes les césariennes dont l’indication est essentiellement d’ordre mécanique :

  1. Les disproportions foeto-pelviennes d’origine maternelle:

Les bassins rétrécis.

  1. Les disproportions foeto-pelviennes d’origine foetale :
  • les présentations irrégulières : front, transverse, face en mentopostérieur, Bregma et les présentations du siège ;
  • La macrosomie ;
  • Les malformations foetales ayant nécessité une césarienne.
  1. Les souffrances fœtales :

Dans cette catégorie, on a regroupé toutes les indications directement liées à la souffrance foetale, que se soit au cours du travail (SFA) ou en dehors du travail (SFC), cette dernière regroupe essentiellement les RCIU inexpliqués et les grossesses prolongées.

  1. Les césariennes itératives :

Cette catégorie englobe toutes les césariennes indiquées à cause de la présence d’une cicatrice utérine : utérus monocicatriciel avec bassin limite ou une présentation du siège, cicatrice corporéale et utérus multicicatriciels.

  1. Indications liées aux annexes foetales :
  • Le placenta praevia ;
  • L’hématome rétro placentaire ;
  • La procidence du cordon ;
  • La rupture prématurée des membranes.
  1. Pathologie maternelle et autres :

Ce groupe concerne toute la pathologie maternelle qui a été la cause directe de la césarienne : toxémie gravidique, diabète, incompatibilité foetomaternelle et les autres situations qui ont nécessité une césarienne (grossesses multiples, grande prématurité et enfin les césariennes dites pour « enfant précieux»).

On peut conclure que cette classification est tout à fait arbitraire et en particulier certaines de ces indications se regroupent partiellement. Mais elle reste la classification la plus simple et la plus utilisée.

1.6.      Technique opératoire

  • Préparation de la parturiente.
  • Malade mise en confiance.
  • Abord veineux assurant un remplissage vasculaire par 500 ml à 1 litre soluté cristalloïdes (sérum physiologique) pour prévenir l’hypotension artérielle,
  • Parturiente mise en décubitus latéral gauche ou plus rarement en position assise ;
  • Asepsie rigoureuse ;
  • Nettoyage préopératoire et rasage des régions génitales ;
  • Désinfection de la peau de l’abdomen, si possible avec un produit iodé,
  • Si l’anesthésie est générale, la narcose ne sera induite qu’après avoir placé le champ opératoire installé les instruments. Ceci a pour but d’écouter le temps d’induction et l’extraction du fœtus.
    • Types d’anesthésies

Elle peut être générale de préférence le KETALAR qui a une action fugace. Dans certains hôpitaux on utilise la rachi anesthésie qui est une anesthésie loco régionale, il y a même des anesthésies épidurales. La parturiente demeure lucide pendant toute l’intervention. On pratique une incision médiane sous l’ombilicale de plus ou moins 10 cm de long de la peau et du tissu sous cutané. La rachi anesthésie doit être faite soit en position assise soit en décubitus latéral si la femme ne supporte pas la position assise

  • Technique d’ouverture pariétale
  • Décollement du péritoine vésico-utérine et hystérotomie
  • Extraction du fœtus
  • Conduite à tenir à la naissance
  • Délivrance
  • Suture de l’utérus et du péritoine viscérale
  • Fermeture pariétale.
    • Eléments de surveillance en post-opératoire immédiat

La surveillance des signes vitaux et du site d’incision (Hémorragie) des drains et des perfusions, mais aussi la conscience. Tout doit, fonctionner avant de quitter le malade ; la sonde vésicale doit être surveillée et sa présence mentionnée sur le Protocole opératoire.

Dans  tous les cas, les volumes recueillis sont mentionnés chaque fois, de même que leur aspect.Transmission des ordres écrits du chirurgien et de l’anesthésiste à la personne responsable de la surveillance (17).

1.7.      COMPLICATIONS

  • Complications per opération
  • Choc anesthésique ou choc hypovolémique
  • Hémorragie liée à des facteurs généraux ou des facteurs locaux
  • Blessure vésiculaire (fistule vésicale) sont rares.
    • Complications post opération

Infection : c’est la complication la plus fréquente et redoutable, il peut s’agir :

  • Une infection urinaire : c’est la complication la plus fréquente chez les patientes césarisées. Elle doit être recherchée systématique à l’ablation de la sonde urinaire ou lors de toute fièvre en post opératoire. Elle est souvent due à l’écologie bactérienne.
  • Endométrite : c’est une infection du site opératoire qui peut être superficielle ou profonde. Elle donne une fièvre, des lochies sales et nauséabondes. L’utérus douloureux mal contracté. Les germes en cause sont ceux que l’on rencontre habituellement dans les voies génitales.
  • Septicémies infections graves : actuellement exceptionnellement comme :
    • Infections puerpérales
    • Bartholinite ou pelvis bartholinite d’allure insidieuse associé ou non à un état de septicopyoémie où domine la fièvre.
    • Suppurations et abcès de la paroi.

 

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