La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus par voie abdominale après incision de la paroi abdominale (laparotomie) et de l’utérus (hystérotomie) (2).
Dans moins de la moitié des cas, la césarienne est programmée. Dans les autres cas, elle est réalisée en urgence ou pendant le travail après une tentative d’accouchement par les voies naturelles (voie basse). La décision d’accoucher par césarienne ou par les voies naturelles, est réévaluée tout au long de la grossesse et durant le travail (6) .
On connaissait la césarienne dans le papyrus de l’ancienne Egypte, dans le talmud heureux numa pompilius. Le second roi de Rome, dans la Lexregia (ordonnance royale) exigea une incision abdominale à toute femme décédée afin d’extraire l’enfant en vie.
La lexregia allait prendre plus tard le nom de lexcesared, d’où le nom de l’intervention chirurgicale.
On ne sait pas très bien ni le nom de celui qui a réalisé la première césarienne sur femme vivante ni quand. D’abord, selon certains, récits de la fin du XVIèmesiècle, la première césarienne aurait été réalisée en 1500 an,non pas par un médecin mais par un éleveur des porcs suisse, nommé jacques NUFER.
Sa femme ELISABETH resta en travail (tranchées) pendant des longues heures et ne pût accoucher malgré les efforts de 13 sages-femmes.Son mari demanda alors la permission auprès des autorités d’intervenir lui-même. Elisabeth NUFER guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois des jumeaux. L’enfant né vécut jusqu’à l’âge de 77ans.
L’authenticité d’un tel récit n’est pas certaine ou alors il s’agissait d’une laparotomie ayant permis d’extraire le fœtus d’une grossesse abdominale, le placenta ayant été laissé en place et l’utérus intact.
D’autres récits attribuent la première césarienne à Christophores BAINUS (Italie 1540).D’autres encore l‘attribuent à TROUT MOU de Wittenberg en 1610. Mais c’est à François Rousset (Avignon 1581) que l’on doit la première description de la technique de la césarienne sur femme (bien qu’il n’aurait jamais pratiqué ou même assisté à une telle intervention) dans son traité intitulé « enfantement césarien » (7).
Aux USA la fréquence de la césarienne augmente chaque année, durant ces deux dernières décennies, les indications se sont modifiées pour aboutir à une inflation considérable de leur fréquence, ainsi le taux passe de 4,5% en 1965, à 24,1% en 1986.
En France, le taux est de 14,3% en 1988.La lutte contre la mortalité périnatale a représenté pendant longtemps le principal moteur de cette augmentation de fréquence de l’opération de césarienne.
Il importe de méditer sur les conclusions de l’organisation mondiale de la santé OMS qui, lors d’une conférence tenue en 1985 sur la technologie appropriée pour la naissance, estimait qu’il n’y avait aucune justification pour n’importe quel pays à avoir un taux plus élevé que 10 à 15%.
DDEROM estime que la limite devrait être plutôt aux alentours de 10% plutôt que 15% et SAVAGE estime que celle-ci devrait être plutôt inférieure à 10% dans les pays développés (8).
Il comprend 2 éléments :
C’est un canal osseux situé entre la colonne vertébrale et les membres inférieurs ; constitué par les 2 os iliaques en avant et latéralement, et par le rectum et le coccyx en arrière. Il est formé par le grand bassin en haut sans intérêt obstétrical et le petit bassin en bas dont la traversée réalise l’accouchement justifiant ainsi son nom de bassin obstétrical. Pour cette raison, nous ne décrivons ici que le petit bassin. Celuici est formé de 2 orifices supérieur et inférieur séparés par une excavation.
C’est le plan d’engagement du foetus, séparant du petit bassin du grand bassin. Il est formé par :
En avant : le bord supérieur de la symphyse pubienne et le corps du pubis, les crêtes pectinéales et les éminences ilio-pectinées.
De chaque côté les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés.
En arrière : le promontoire
Diamètres du détroit supérieur :
Diamètres antéro-postérieurs :
Diamètres obliques : allant de l’éminence iliopectiné à la symphyse sacro-iliaque du coté opposé et mesurant chacun 12 cm. Ils sont d’une importance capitale dans l’appréciation du bassin asymétrique ;
Diamètres transversaux : le transverse médian situé à égale distance entre le pubis et le promontoire est le seul utilisable par le foetus il mesure 13 cm.
Diamètres sacro-cotyloidiens : allant du promontoire à la région acétabulaire mesurent chacun 9 cm. Il est très important dans le bassin asymétrique
Les indications de la césarienne sont actuellement très nombreuses. Cet élargissement des indications est dû à plusieurs facteurs : le souci qu’ont les obstétriciens de faire baisser par tous les moyens la mortalité périnatale, l’amélioration des moyens techniques de surveillance de la grossesse et de l’accouchement mais aussi la convenance personnelle comme le disait EASTMAN « J’ai plus souvent regretté de n’avoir effectué une césarienne que d’avoir posé une indication abusive » (1; 9), à mesure que la fréquence des césariennes augmente, on assiste à une modification très nette de l’importancerelative des indications. Ces dernières sont actuellement très larges et intéressent pratiquement toute la pathologie obstétricale.
Cette notion renferme en réalité 2 entités nosologiques distinctes : il s’agit soit d’une étroitesse du canal pelvi-génital, soit d’un excès de volume du foetus;l’une ou l’autre constituant une entrave à la progression du mobile foetal (10). La pelvimétrie associée à l’échographie permettent la réalisation du diagramme de MAGNIN, très important dans le pronostic de la traversée par le foetus de la filière pelvienne (1).
Les présentations dystociques représentent des indications obligatoires de la césarienne. Elles sont incompatibles avec l’accouchement par les voies naturelles.
La présentation de l’épaule : diagnostiquée en début de travail impose une extraction par voie haute.
La présentation du front lorsqu’elle est fixée confronte le détroit supérieur à des diamètres incompatibles (Occipito-mentonier = 13,5 cm). L’indication de la césarienne est alors indiscutable.
La présentation de siège : dans la majorité des cas, ne conduit à la césarienne que lorsqu’elle s’associe à d’autres facteurs.
La présentation de la face n’est pas une indication automatique de la césarienne. L’indication de la césarienne s’impose en mentoposterieur ou en cas d’anomalie associée.
La dystocie dynamique (DD) est l’ensemble des phénomènes qui perturbent le fonctionnement du muscle utérin lors des contractions. Il faut cependant, avoir à l’esprit que l’arrêt de la dilatation au cours du travail d’accouchement peut être la traduction d’une dystocie mécanique parfois difficile à cerner.
Peuvent être diagnostiquée au cours du dernier trimestre de la grossesse dite souffrance foetale chronique(SFC) : retard de croissance intra utérin(RCIU), dépassement du terme, …. La césarienne est alors programmée. Soit que la SF est dépistée au cours du travail : souffrance foetale aigue (SFA) devant des irrégularités du rythme cardiaque foetal(RCF), un virage du liquide amniotique ou des anomalies du RCF (monitorage). La césarienne est alors pratiquée en urgence pour sauvetage foetal.
La cicatrice utérine pose le problème de risque de désunion. Cette dernière n’a pas la gravité des ruptures utérines sur utérus non cicatriciels, mais elle constitue un handicap obstétrical majeur nécessitant une surveillance particulière en fin de grossesse et en particulier pendant le travail.
Les indications de la césarienne sont multiples et toute pathologie obstétricale peut en être une (10) ce qui donne une variété concernant la classification de ces indications.
Ainsi la littérature mondiale rapporte plusieurs classifications :
En ce qui concerne notre étude, on a choisi une classification simplifiée pour mieux cerner l’étude statistique des indications de la césarienne qui sont très nombreuses. Ces indications ont été classées en 5 groupes :
Ce groupe comprend toutes les césariennes dont l’indication est essentiellement d’ordre mécanique :
Les bassins rétrécis.
Dans cette catégorie, on a regroupé toutes les indications directement liées à la souffrance foetale, que se soit au cours du travail (SFA) ou en dehors du travail (SFC), cette dernière regroupe essentiellement les RCIU inexpliqués et les grossesses prolongées.
Cette catégorie englobe toutes les césariennes indiquées à cause de la présence d’une cicatrice utérine : utérus monocicatriciel avec bassin limite ou une présentation du siège, cicatrice corporéale et utérus multicicatriciels.
Ce groupe concerne toute la pathologie maternelle qui a été la cause directe de la césarienne : toxémie gravidique, diabète, incompatibilité foetomaternelle et les autres situations qui ont nécessité une césarienne (grossesses multiples, grande prématurité et enfin les césariennes dites pour « enfant précieux»).
On peut conclure que cette classification est tout à fait arbitraire et en particulier certaines de ces indications se regroupent partiellement. Mais elle reste la classification la plus simple et la plus utilisée.
Elle peut être générale de préférence le KETALAR qui a une action fugace. Dans certains hôpitaux on utilise la rachi anesthésie qui est une anesthésie loco régionale, il y a même des anesthésies épidurales. La parturiente demeure lucide pendant toute l’intervention. On pratique une incision médiane sous l’ombilicale de plus ou moins 10 cm de long de la peau et du tissu sous cutané. La rachi anesthésie doit être faite soit en position assise soit en décubitus latéral si la femme ne supporte pas la position assise
La surveillance des signes vitaux et du site d’incision (Hémorragie) des drains et des perfusions, mais aussi la conscience. Tout doit, fonctionner avant de quitter le malade ; la sonde vésicale doit être surveillée et sa présence mentionnée sur le Protocole opératoire.
Dans tous les cas, les volumes recueillis sont mentionnés chaque fois, de même que leur aspect.Transmission des ordres écrits du chirurgien et de l’anesthésiste à la personne responsable de la surveillance (17).
Infection : c’est la complication la plus fréquente et redoutable, il peut s’agir :