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CHAP I GENERALITES

1.     HISTORIQUE DE LA CESARIENNE

Quatre périodes regroupent l’histoire de l’opération césarienne notamment : de l’antiquité au moyen âge (césarienne post mortem), du XVIe siècle au XIXe siècle (césariennes sur femmes vivantes), du XIXe siècle et début du XXe siècle (avènement de l’asepsie chirurgicale), la période moderne.

1.1.      DE L’ANTIQUITE AU MOYEN AGE

  1. Mythologie et légendes

L’origine de la naissance par ouverture de l’abdomen se trouve dans les légendes et la mythologie. Sa motivation a été d’attribuer à certains dieux et héros le privilège de naître par voie abdominale:

  • Dans l’Inde antique, Indra, le dieu suprême, sorti du flanc droit de sa mère.
  • Bouddha est né également du flanc droit de sa mère.
  • Dans la mythologie grecque, Dyonisos a été retiré par Zeus du ventre de sa mère, Sémélé enceinte de 6 mois et réimplanté dans sa cuisse jusqu’à maturité.
  • Esculape, dieu de la médecine, fût arraché du ventre de sa mère Coronis, l’infidèle, par son père Apollon sur le bûcher.
    1. Histoire ancienne et moyen âge : césarienne post mortem
  • En Afrique centrale et orientale, il fallait extirper l’organe malade (le fœtus) du cadavre, car celui-ci peut être cause de la mort. Le but est de soustraire les maléfices qui peuvent retomber sur les survivants.
  • Chez les Romains, les Etrusques et certaines populations de l’Inde : une césarienne post mortem systématique chez toute femme morte au terme d’une grossesse. Le fœtus sera enterré et la mère incinérée.
  • Pompilius, roi légendaire de Rome (715-673 avant J.C.), avait codifié la césarienne post mortem dans la " lex regia " (loi royale), interdisant l’inhumation d’une femme enceinte avant que l’enfant n’eut été extrait.
  • Au XIVeet XVe siècle, apparût la notion de sauvetage de l’enfant par césarienne post mortem. Pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au préalable " la bouche ouverte " pour que l’air arrive au fœtus qui sera extrait le plus rapidement possible.

1.2.      DU XVIE SIECLE AU XIXE SIECLE: césariennes sur femmes vivantes

On ne sait pas très bien qui a fait la première césarienne sur femme vivante ni quand.

  • En 1500 Jacques Nüfer , éleveur de porcs suisse, aurait  réalisé  la première césarienne sur sa femme Elisabeth qui resta en travail pendant de longues heures et ne pût accoucher malgré les efforts de 13 sages-femmes, selon certains récits de la fin du XVIe siècle, aurait été réalisée.  
  • D’autres récits attribuent la première césarienne à Cristophores Bainus (Italie, 1540) et  à Trautmann De Wittemberg en 1610.
  • En 1581 (à Avignon), la première description de la technique de la césarienne sur femme vivante par François Rousset.  

En effet, du XVIe au XIXe siècle, le nombre de césariennes augmenta mais cette intervention était très meurtrière :   - Baudelocque : 58 % de mortalité, Budin: 100% de mortalité de 1787 à 1876 à Paris(en France), 85 % de mortalité (en Angleterre) ,1 seule survie sur 12 interventions (aux USA).

Jusqu’à la fin du XIXe siècle, la césarienne  était uniquement pratiquée " lorsque le bassin est si rétréci que la main de l’accoucheur ne peut y être introduite ou que le vagin est rempli de tumeurs " selon les obstétriciens de l’époque.   

La suture de l’hystérotomie fût pratiquée :

  • En 1769 par Lebas, la première fois avec un fil de soie où la patiente a survécu malgré une infection post opératoire (127), puis par Pollen (USA) en 1852,
  • Entre 1876 et 1901, le taux de mortalité maternelle à 25 % et le taux de mortalité fœtale à 22 % grâce à l’intervention de Porro (Eduardo Porro à Milan).
  • En 1882 : Max Sänger développa une technique de suture de l’hystérotomie qui permit de lutter contre l’hémorragie mais sans mutilation ; ce qui a permis d’abandonner l’intervention de Porro (césarienne dite " classique ") 6 ans après.   

1.3.      XIXE SIECLE ET DEBUT DU XXE SIECLE: avènement de l’asepsie chirurgicale.

Le taux de mortalité maternelle fut abaissé jusqu’à 10 % avec cette technique de suture  de l’hystérotomie.

En 1886: Potocki préconisa la suture du corps utérin en deux plans: le premier, musculo-sous muqueux et le deuxième, séro-séreux, enfouissant le premier.

Malgré tout, l’infection resta la principale cause de mortalité maternelle post opératoire, d’où la notion d’asepsie (Semmelweis-Pasteur) et d’hystérotomie segmentaire sous péritonéale.

  • La notion d’asepsie est apparue à la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle à partir de l’école de Vienne et de l’école Pasteurienne.
  • La césarienne segmentaire sous péritonéale  (1921-1945).
  • Elle fût codifiée par Sänger en 1882 (année au cours de laquelle il a décrit la suture de l’hystérotomie), mais Duncker (1771) et Osiander (1821) semblent être ses précurseurs.
  • La césarienne sous péritonéale : Exécutée la première fois par Alexander Skene (1876), elle ne passa dans les mœurs que sous l’influence de Frank (1907) et Selhkein (1908).
  • La combinaison : césarienne segmentaire sous péritonéale a été vulgarisée par Brindeau en 1921.

Depuis, les principes de la technique de la césarienne n’ont pas varié. En 1882, Léopold écrivit : "Kehler et Sänger (1882). 

Enfin, Plannenstiel (1906) proposa comme voie d’abord pariétale l’incision transversale de l’abdomen.

1.4.      PERIODE MODERNE

C’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques. Ensuite, les progrès remarquables dans le domaine de l’anesthésie-réanimation mais aussi de la transfusion. Puis, la découverte des ocytociques. Enfin, les connaissances sur la vitalité du fœtus in utero se sont beaucoup développées. Tous ces facteurs ont conduit à une augmentation parfois considérable du nombre de césariennes.

2.     NOTIONS DE BASE  

2.1.       Anatomique et physiologique de l’utérus gravide (Dessolle L. et al., 2005).

Il  paraît  important  de  faire  un  bref  rappel  anatomique  et physiologique sur l’utérus  gravide  dont  la connaissance est indispensable  à la compréhension de notre étude.  

Particularités de l'utérus gravide

2.2.      Morphologie et rapports, modifications physiologiques.

 L'utérus gravide présente trois segments qui diffèrent dans leurs fonctions et leur morphologie : 

  • Le col.

À partir du 3e mois, du fait de l'augmentation de volume global de l'utérus gravide, le col s'élève et se porte en arrière. En fin de grossesse, du fait de la traction exercée sur le vagin, le col se rapproche du sacrum.

  • Le segment inférieur.

Il s'agit d'une entité anatomique et physiologique qu'acquiert l'utérus gravide au cours de la gestation.   Morphologiquement, le segment inférieur est fréquemment décrit comme « la partie basse, amincie, de l'utérus gravide à terme, située entre le corps et le col utérin ».  

  • Le corps utérin.

Le corps utérin est incliné vers la droite. Il présente une dextrorotation physiologique variant entre 10° et 90°. L'épaisseur de sa paroi musculaire est variable selon les parturientes et leur terme, mais se situe entre 1 et 3 cm.  

2.3.      Vascularisation de l'utérus

  1. Vascularisation artérielle

La vascularisation artérielle de l'utérus est principalement assurée par l'artère utérine, branche de l'artère iliaque interne, distribue l'apport sanguin par l'intermédiaire de ses branches.

Dans une moindre mesure, la vascularisation artérielle est assurée par l'artère ovarique et l'artère du ligament rond.

  1. Vascularisation veineuse

Les veines de l'utérus accompagnent les artères dans les ligaments larges et se rassemblent sur les côtés du col pour former les plexus utérins. Jouant un rôle essentiel dans la circulation veineuse tout comme les veines des pédicules lombo-ovariens, les veines efférentes des plexus utérins se jettent dans les veines iliaques internes.

Lymphatiques

L'utérus se draine dans les plexus lymphatiques para-utérins situés dans les mésomètres et les paramètres. Les collecteurs qui drainent ces plexus se dirigent essentiellement vers les ganglions des chaînes lomboaortiques, iliaques externes, iliaques internes et sacrées.

Innervation

L'utérus est innervé par le plexus utérin. Ce plexus se détache du bord antérieur du plexus hypogastrique, chemine dans la partie antérosupérieure du ligament utérosacré et aborde l'utérus au niveau de l'isthme.

2.4.      Rapports

  • Rapports péritonéaux

Le péritoine pelvien se moule sur les reliefs de la vessie, du rectum, de l’utérus et des annexes, il est libre et décollable au niveau du cul-de-sac vésico-utérin.

Au cours des 6 premiers mois de la grossesse, l'accroissement du volume de la cavité utérine se fait exclusivement aux dépens du corps utérin ; les rapports ne sont pas modifiés.

  • Rapports antérieurs

L'ascension de la vessie n'est pas due seulement aux variations topographiques du péritoine ; lors de l'ampliation vésicale, la face supérieure de cet organe ascensionne au-dessus du pubis et la face antérieure du segment inférieur répond ainsi presque en totalité à la face postérieure de la vessie, le cul-de-sac vésico-utérin étant peu profond, d'où la nécessité d'une vidange vésicale par sonde urinaire pour assurer la sécurité de l'abord chirurgical de la cavité péritonéale. L'ascension vésicale s'accompagne d'une élongation de l'urètre.

  • Rapports latéraux

Le ligament large est épaissi et l’utérus est proche de la paroi pelvienne. Les rapports latéraux de l’utérus comprennent l’uretère pelvien, l’artère utérine et ses collatérales.

L'uretère, solidaire du péritoine, pénètre dans le pelvis en croisant les vaisseaux iliaques primitifs à gauche et les vaisseaux iliaques externes à droite, et se trouve ainsi en arrière de l'artère utérine à gauche et en avant de l'artère utérine à droite. De ce côté, il doit la croiser en « X » très allongé pour se placer derrière elle à l'abord du feuillet postérieur du ligament large.

Dans le paramètre (base du ligament large), l'uretère chemine obliquement, en avant et en dedans, et croise le bord latéral du vagin à 15 mm environ de ce dernier ; l'uretère est à égale distance de la paroi et du cul-de-sac latéral du vagin, l'artère utérine plongeant de dehors en dedans pour gagner l’utérus et émettre peu après les artères cervicovaginales.

 L'artère utérine s'étire, déroule ses spires et ainsi augmente sa longueur ; quand la délivrance est effectuée, elle se rétracte et augmente alors de calibre.

3.       ÉTUDE HISTOLOGIQUE

Le muscle utérin est formé de trois plans de fibres musculaires lisses :

  • un plan interne, le paléomyomètre, constitué de fibres longitudinales internes et de fibres circulaires périphériques ;
  • un plan moyen, le néomyomètre, plus épais, richement vascularisé, constitué de fibres musculaires à disposition plexiforme ;
  • un plan externe, le péri- ou paramyomètre, mince, constitué de fibres longitudinales.

Ces fibres musculaires sont englobées dans du tissu conjonctif fait de fibres de collagène, de réticuline et d'élastine. Elles sont organisées au sein d'une substance fondamentale. Chaque fibre musculaire est composée de myofibrilles. Chaque cellule musculaire contient des filaments épais de myosine et des filaments fins d'actine et de tropomyosine. C'est l'accrochage des têtes des filaments de myosine sur les filaments d'actine qui permet un déplacement et la contraction musculaire. Cette activité est sous la dépendance du calcium intracellulaire. Le couplage entre les différentes cellules se fait par l'intermédiaire des gap-junctions, qui sont des canaux intercellulaires.  

La section de ces fibres et les phénomènes de cicatrisation tissulaire se traduisent par une prolifération de tissu conjonctif avec infiltration fibroblastique et dépôts de fibrine. La zone cicatricielle est constituée de tissu fibreux, parcouru de néovaisseaux et de faisceaux musculaires lisses, courts et en quantité variable, définissant ainsi sa qualité. Avec le nombre croissant de cicatrices, la proportion de fibrose augmente. Lorsque les phénomènes d'inflammation, de hyalinisation, de prolifération fibroblastique et de fragmentation musculaire sont importants, la cicatrice est de mauvaise qualité. La solidité de la cicatrice peut être comparable, voire supérieure, à celle du muscle utérin sain mais, quelle que soit sa qualité, elle ne présente pas les mêmes propriétés d'extensibilité et de contractilité en raison de son appauvrissement majeur en fibres musculaires.

En tout état de cause, la zone cicatricielle est également moins richement vascularisée que le myomètre sain.

4.     DEFINITIONS

  1. L’utérus cicatriciel est un utérus porteur en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme, d’une ou de plusieurs cicatrices myométrales à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme.

Cette définition exclut donc :

  • les cicatrices cervicales (déchirure du col, conisation) ;
  • les cicatrices purement muqueuses (synéchie) ;
  • les cicatrices purement séreuses (myomectomie de fibrome sous-séreux pédiculé).
  1. L’utérus multi cicatriciel comporte les utérus bi cicatriciel, tri cicatriciel et plus. Il est pour la plupart des auteurs d’une indication à césarienne itérative(CNGOF, 2012a) (Dreyfus M. G. et al., 2012).
  2. Morbidité : La morbidité maternelle est un état pathologique qui survient au cours de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum limitée à 42 jours après  l’accouchement (Campbell et Graham, 1990). Elle est un révélateur important de la condition féminine, de l’accès aux soins et de l’inégalité sociale (Dujardin, 1993).

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la morbidité maternelle comme étant un état pathologique chez une femme qui est ou a été enceinte, quels que soient la durée et le site de la grossesse, de toute cause en relation avec ou aggravée par la grossesse ou sa prise en charge ; les causes accidentelle ou incidente étant exclues (OMS, 1993).

Le terme "sévère" est utilisé pour morbidité si les événements pathologiques qui ont été retenus pouvaient mettre en cause la vie de l'enfant et/ou de la mère ou bien laisser des séquelles

Les définitions suivantes ont été adoptées car utilisées dans les études et dans les recommandations internationales :

  • tentative de voie basse après césarienne (TVBAC) correspondant au trial of labor (TOL) des publications en langue anglaise ;
  • accouchement par voie vaginale après césarienne (AVAC) : ce sont les voies vaginales effectives correspondant au vaginal birth after cesarean (VBAC) des publications en langue anglaise ;
  • césarienne programmée après césarienne (CPAC) correspondant à l’elective repeat cesarean delivery (ERCD) des publications en langue anglaise.

5.     CICATRICE UTERINE

5.1.        Types de cicatrice de césarienne

La césarienne est la cause la plus fréquente d’utérus cicatriciel par rapport aux cicatrices utérines d’autre origine (chirurgie gynécologique, peu documentée).

La cicatrice utérine  peut être segmentaire verticale ou transversale  ou corporéale ou encore segmento-corporéale.

La césarienne segmentaire est la plus pratiquée et expose à moins de rupture utérine. Dans ce travail, nous intéresserons exclusivement aux cicatrices de césarienne et à leur prise en charge et ferons abstraction aux cicatrices gynécologiques (myomectomie, conisation, perforation,…).

5.2.        Evolution anatomo-pathologique de la cicatrisation utérine 

La cicatrice utérine obéit aux lois de la cicatrisation tissulaire en général et musculaire en particulier. L’infiltration fibroblastique et les dépôts de fibrine précèdent la constitution du tissu conjonctif. Une fois le processus achevé, la cicatrice est constituée de tissu fibreux, habité en proportions variables, selon sa qualité, de courts faisceaux musculaires lisses et de néo-vaisseaux.

Ce processus cicatriciel s’étend sur une durée moyenne d’un an.

D’après LEPACE, on peut considérer le processus cicatriciel suivant : la cicatrisation se fait d’abord par prolifération du tissu conjonctif, le terrain gravidique expliquant son abondance et l’importance de l’œdème associé.

Ensuite la réhabilitation se fait non pas tant par prolifération des fibres musculaires de voisinage que par transformation des fibroblastes en fibres musculaires. Cependant la plupart des auteurs admettent que la cicatrice est d’autant meilleure et plus résistance que la quantité des fibres musculaires y est importante.

RUIZ VELASCO, considère que la mauvaise qualité d’une cicatrice utérine est proportionnelle à la quantité de tissu fibreux, à l’importance de la hyalinisation et à la rareté des éléments vasculaires.

POIDEVIN a montré dans son étude que la suture extra muqueuse amène une cicatrisation de très bonne qualité avec rétablissement de la continuité musculaire et une bonne revascularisation, alors que la suture totale entraîne une mauvaise cicatrisation. De même que la suture par points séparés est bien supérieure au sujet, que les matériaux de suture résorbables sont mieux  tolérés et que les calibres fins s’accompagnent d’une moindre réaction à corps étrangers. De tout cela découlent les facteurs de mauvaise cicatrisation : 3

- Les points multiples, surtout en x et le surjet. La suture en plusieurs plans,

- Le défaut de congruence des deux berges de la cicatrice,

- L’inclusion de talc (apporté par les gants) ou de fils des compresses,

- L’inclusion de la muqueuse (endométriose). Le défaut d’hémostase  correcte,

- Le défaut de résection d’une cicatrice antérieure de la mauvaise qualité.

5.3.       Facteurs influençant la solidité de la cicatrice 

On relève des facteurs :

  • pré gestationnels: parité, placentation précédente, mesures du bassin osseux, indication, circonstances et suites des interventions chirurgicales, nombre et topographie des cicatrices, un intervalle court, entre deux césariennes événements intercurrents,
  • gestationnels : site placentaire, existence d’une surdistention utérine, présentation.

La notion d'infection (fièvre, endométrite, abcès de paroi) dans les suites d'une césarienne n'est pas une contre-indication à un accouchement par voie basse. En effet, elle ne remet pas en cause la solidité de la cicatrice.

Une durée minimum de six mois avant le début de la grossesse suivante était nécessaire pour une restauration anatomique de la cicatrice utérine (Dicle O, 1997).

5.4.       L’étude de la solidité de la cicatrice utérine

  • Etude clinique de la cicatrice

Le Toucher vaginal est sans intérêt au cours de la grossesse. 

La révision de cicatrice est donc à réserver aux patientes symptomatiques (douleur sus pubienne persistante en cours de travail ou après l'accouchement, rétention placentaire, saignement en cours de travail ou hémorragie de la délivrance).

  • Etude paraclinique de la cicatrice.

Deux examens permettaient d’étudier la cicatrice, mais ne sont aujourd’hui plus indiqués :

  • L’hystérographie:

Pratiquée plus 3 mois après la césarienne évaluait l’aspect morphologique et la profondeur des cicatrices.  

Il n'existe pas de preuve de la valeur de cet examen pratiqué 3 mois après la césarienne pour évaluer la qualité de la cicatrice (NP5), les recommandations pour la pratique clinique de 2000 du CNGOF ont conclu que la Radiopelvimétrie n’est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d’accouchement voie basse en cas d’utérus cicatriciel (NP1).

  • L’échographie :

de cicatrice était réalisée entre 36 et 38 SA pour mesurer l’épaisseur du segment inférieur chez des femmes présentant un antécédent de césarienne. 

À ce jour, il n'existe pas d'examen radiologique permettant d'explorer correctement la cicatrice utérine. L'IRM n'a pas d'indication intéressante à cet égard.

6.     GESTION DE LA GROSSESSE SUR UTERUS CICATRICIEL 

Les  praticiens sont de plus en plus confrontés à ces patientes porteuses des cicatrices avec une contrainte d’orienter leur prise en charge.

6.1.         LA SURVEILLANCE PRENATALE 

L’utérus cicatriciel constitue un facteur de risque majeur en obstétrique  demandant une surveillance prénatale clinique et paraclinique.

Lors de la première consultation prénatale, les détails sur les antécédents et circonstances des grossesses précédentes  doivent être éclaircis afin d’une orientation.

Les CPN doivent garder la caractéristique d’être recentrées sur la patiente.

La surveillance rigoureuse de la grossesse  permet de bien sélectionner  les patientes avec utérus uni et bi cicatriciel susceptibles de bénéficier de l’épreuve utérine (Moreira, Diouf, 2014).

  1. Consultations des femmes avec utérus cicatriciel

Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé en France (HAS, 2007),dans le suivi des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel , l’avis d’un gynécologue obstétricien est nécessaire(type A2).

Dans  notre contexte africain, cet avis pourrait être recueilli au plus tard au cours de la troisième CPN grâce à une référence précoce, contrairement aux références tardives, verbales et imprécises constatées (Diémé Faye M.E et al, 2014).

  1. Antécédents à documenter

L’idéal est d’obtenir un maximum d’informations sur la césarienne réalisée antérieurement en particulier par la lecture du compte rendu opératoire :

  • l’indication de la césarienne : lorsqu’il s’agit d’une cause reproductible à chaque accouchement (bassin chirurgical...);
  • la dilatation du col au moment de la réalisation de la césarienne : lorsque la première césarienne avait été réalisée entre 5 et 9 cm de dilatation un taux de succès de l’IVB de l’ordre de 70 % chez les gestantes bien sélectionnées;        
  • le type d’hystérotomie : En cas d’hystérotomie segmentaire verticale ou surtout corporéale, le risque est nettement plus élevé de survenue d’une rupture utérine pendant le travail. 
  • le nombre de césariennes antérieures : le risque de survenue de rupture utérine augmente;
  • Terme de la césarienne antérieure: Il faut prêter attention à un terme très précoce de la césarienne (avant 28 semaines d’aménorrhée [SA] ;
  • un antécédent de rupture utérine ou une simple déhiscence (prérupture avec conservation du péritoine viscéral) mentionné dans le compte rendu de césarienne : il ne fait pas de doute que l’IVB est contre-indiquée ;
  • un antécédent d’accouchement par voie basse (AVB) avant et plus encore après césarienne est, à l’inverse, un fort argument en faveur d’une IVB.

Enfin, à chaque consultation programmée ou urgente au cours de la grossesse, la sage-femme ou l’obstétricien doit rechercher les signes d’appel de rupture utérine telles que les métrorragies, la douleur de la cicatrice ou l’altération du rythme cardiaque fœtal.

  1. Eléments de surveillance à la grossesse encours
    1. Présentation type céphalique oriente vers la tentative de voie basse.
    2. Localisation placentaire

La localisation prævia en regard de la cicatrice augmente les risques hémorragiques de la délivrance et les risques de placenta accreta et percreta. Dans ce dernier cas, le risque de rupture utérine est également augmenté.

  1. Surdistension utérine

Augmente les risques de rupture, mais elle ne contre-indique pas la voie basse si elle est modérée. Une suspicion de macrosomie fœtale ne justifie pas la contre-indication d'une épreuve utérine sur ce seul motif.

  1. Appréciation du bassin

La radiopelvimétrie est un examen parfois demandé chez la patiente porteuse d'un utérus cicatriciel, le but de cet examen étant d'aider au choix du mode d'accouchement et de moduler la conduite du travail en cas d'épreuve. 

  1. Examen du col à l'entrée en salle d'accouchement

Pour les parturientes sélectionnées pour l’IVB sur antécédent d’utérus uni et bi-cicatriciel, qu'un score de Bishop supérieur à 4 augmentait la probabilité d'accouchement par voie basse en cas d'épreuve utérine.

  1. L’étude des biométries fœtales

Les biométries fœtales échographiques sont réalisées habituellement vers 32 SA, et, si besoin, à nouveau vers 36 ou 37 SA, permettant à ces termes le calcul d’une estimation pondérale.  (Solheim k et al, 2011).

Cependant, les taux de réussite de l’IVB chez les patientes ayant donné naissance à un enfant de plus de 4000 g sont de 60 à 90 %.

6.2.       COUNSELING ET PLANIFICATION DU MODE D’ACCOUCHEMENT

La discussion avec la gestante doit aboutir à la planification du mode d’accouchement sur utérus cicatriciel :

  • La première étape : déterminer si son profil est pour l’accouchement vaginal après la césarienne ou une césarienne prophylactique,
  • La deuxième étape : discussion des options du mode d’accouchement après avoir écouté son souhait sur un mode d’accouchement. La discussion initiale avec la patiente sur ceci doit avoir lieu en consultation prénatale et non pendant le travail.

Les principaux avantages et inconvénients des deux voies d’accouchement doivent être discutés pour un choix éclairé (Sentilhes L, 2013)(Rozenberg, 2005), (Sentilhes L. et al., 2016) et signature d’un document,..

La troisième étape : programmer  à partir de 38 SA en l’absence des pathologies maternelles  (Al-Zirqi I. et al., 2010) (Nir Melamed et al., 2013) (10 jours avant le terme) dans une structure où les soins néonatals sont offerts et la disponibilité de l’obstétricien et  le service permanant de réanimation (Daniels S. et al., 2005).

La décision sera notée sur la fiche des CPN pour éviter les confusions aussitôt   qu’elle entre en travail.

6.3.       ORIENTATION DES PATIENTES

 Les femmes avec plus d’une césarienne doivent être conseillées d’aller urgemment à l’hôpital à  temps s’il y a la présence des douleurs abdominale ou les signes de travail (Guideline, 2013).

Les hôpitaux les mieux indiqués  sont ceux avec une possibilité d’assurer les SONU.

7.      MORBIDITES MATERNO-INFANTILES SUR UTERUS MULTICICATRICIEL.

L’utérus cicatriciel constitue un facteur de risque de morbidité obstétricale. Ainsi, les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel doivent être surveillées car des complications maternelles et fœtales sont à craindre au cours de la grossesse et de l’accouchement.

7.1.        LA MORBIDITE MATERNELLE

Elle comprend la morbidité à court et long terme.

La morbidité majeure à court terme  est celle pouvant mettre en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel.

Elle comprend la rupture utérine, l’hystérectomie d’hémostase, les hémorragies graves avec anémie inférieure avec transfusions, les plaies d'organes de voisinage, les infections, les complications de l'anesthésie, les accidents thromboemboliques, les plaies d'organes de voisinage, les infections graves et les laparotomies itératives. 

Morbidité mineure. Les complications mineures regroupent les infections bénignes (endométrites, infections urinaires), les fièvres inexpliquées, les anémies modérées, les douleurs postopératoires et les durées d'hospitalisation prolongées.

 A long terme,  sont retrouvés :

  • La morbidité chronique : douleurs chroniques, adhérences,
  • Le retentissement mal évalué sur la fertilité ultérieure,
  • Les pathologies engageant le pronostic vital: grossesse ectopique sur cicatrice de césarienne, placenta prævia et accreta. Retentissement fœtal.

Chez la mère, les risques sont représentés par la rupture utérine et les complications placentaires. De par sa morbimortalité importante, la rupture utérine est la complication la plus redoutée.

  • La rupture utérine :

Elle est un accident rare, mais potentiellement grave pour la mère (décès, hystérectomie) et son enfant (décès per partum, souffrance fœtale grave) (C. Deneux-Tharaux, 2012). 

Deux facteurs obstétricaux influencent spécifiquement le risque de rupture utérine sur utérus cicatriciel (Guise et al., 2010)(CNGOF, 2012b) :

  • Un accouchement antérieur par voie basse (diminution du risque) et
  • La réalisation d’un déclenchement artificiel du travail (augmentation du risque).

Cependant, la césarienne itérative n’est pas une protection absolue contre la rupture utérine (D'ercole, 2015).

Elle est associée à une morbidité maternelle sévère de l’ordre de 15 % (hystérectomie, transfert en réanimation, lésions viscérales associées, transfusions sanguines). La morbidité observée lors d’une rupture utérine après césarienne paraît cependant moins sévère que celle observée lors d’une rupture utérine sur utérus sain (NP3). La mortalité maternelle en lien avec la rupture utérine paraît faible (< 1 %) (NP3). La mortalité périnatale liée à la rupture utérine est comprise entre 3 % et 6 % à terme (NP2) et le taux d’asphyxie (pH AO < 7,00 ou encéphalopathie néonatale) entre 6 % et 15 % (NP2) (CNGOF, 2012b).

Devant un ou plusieurs des signes ci-après, on suspectera une rupture utérine. Ce sont:

  • Rythme cardiaque fœtal pathologique ;
  • Modification de la dynamique utérine ;
  • Douleurs au niveau de la cicatrice persistant entre les contractions utérines ;
  • Malaise d’installation nouvelle ;
  • Perturbation hémodynamique sans autre cause évidente ;
  • Saignement vaginal ;
  • Remontée anormale de la présentation.

En pratique, le risque de rupture utérine est multifactoriel et les scores publiés ne permettent pas une prédiction suffisante du risque de rupture utérine pour avoir une utilité clinique.

  • Hémorragies graves et Hystérectomie  péripartale

Chez les femmes avec notion de césarienne multiple et répétée, l’hémorragie aussi est  significative et majeure (>1500 ml), (OR, 18.6; 95% CI, 3.89–88.8), les lésions traumatiques viscérales (OR, 17.6; 95% CI, 1.85–167.1) et les soins critiques post opératoires (OR, 15.5; 95% CI, 3.16–76.0), que celles avec un nombre bas et répété des césariennes. Ces risques sont augmentés dans  18% en cas des césariennes multiples et répétées (5 et plus) dans le contexte de placenta prævia ou accreta. (Cook J R. et al, 2013).

Le taux des  transfusions est de 1.8%, 2.6%, 4.3%, 4.6%, et 14.6% chez les femmes avec respectivement  1, 2, 3, 4, et au minimum 5 accouchements par césarienne(P< .001), (Rouse DJ. et al., 2006).

Le risque de l’hystérectomie per partale augmente avec le nombre des accouchements antérieurs par césarienne de 0.3% chez les femmes sans antécédent de césarienne, à  2.9% chez les femmes avec trois accouchements par césarienne et plus  (P < .001).(Shellhaas CS et al., 2009).cette hystérectomie de sauvetage maternelle est suite à l’hémorragie secondaire au placenta praevia, placenta accreta, l’atonie  utérine , et à la rupture utérine.(Shellhaas CS et al., 2009)(Knight M et al., 2008), (Bodelon C, Bernabe-Ortiz A & SD., 2009). Ce risque est minime si la femme avec antécédent d’accouchement par césarienne n’a pas débuté le travail (Deirdre J. Lyell, 2011).

Les femmes porteuses d’un utérus cicatriciel sont à risque accru d’hystérectomie lors de la grossesse suivante, celle-ci pouvant être nécessaire dans la prise en charge d’une rupture utérine, des complications hémorragiques d’un placenta praevia et/ou accreta, ou d’une hémorragie par atonie utérine.


  • Anomalies placentaires  (C. Deneux-Tharaux, 2012)

Parmi ces complications, on trouve le placenta prævia, le placenta accreta, le placenta increta et le placenta percreta. Ces anomalies sont liées à une mauvaise implantation placentaire.

L’incidence du placenta accreta est de l’ordre de 11 à 14% chez les femmes avec une césarienne antérieure, de 23 à 40% chez les femmes avec deux césariennes antérieures, et de plus de 50% pour les femmes avec au moins quatre césariennes antérieures.

En peropératoire, les placentas accreta sont associés à un sur-risque d’hémorragie, de CIVD, de défaillance multiviscérale, d’hystérectomie difficile (cause la plus fréquente d’hystérectomie au décours d’une césarienne), de cystectomie, de plaie urétérale ou digestive.

L’incidence globale rapportée de l’HRP chez les femmes avec utérus cicatriciel est de 1,2 à 1,5 %.

Cette incidence n’augmente pas avec le nombre de césariennes antérieures.

Les conséquences des anomalies insertions placentaires (dans toutes leur forme)sont à la base de 41%–64% de toutes les hystérectomies en obstétrique (Zelop CM. et al, 1993) et 2.8% chez les femmes avec des cicatrices des césariennes.(Baron J. et al., 2014).

Le placenta prævia augmente de 10/1000 accouchements à  28/1000 après plus de trois accouchements  par césarienne (Marshall, 2011). Le risque de placenta prævia accreta est statistiquement significatif (3.3-4% vs 50-67%), comparé aux femmes sans antécédent de césarienne  à celles ayant plus de 3 notions d’accouchement par césarienne pendant que le risque d’hystérectomie (0.7-4% vs 50-67%) et la composante de morbidité maternelle est importante (15% vs 83%; odds ratio, 33.6; 95% Cl, 14.6 –77.4) (Marshall, 2011).

Le risque de morbidité majeure (placenta praevia, placenta accreta, hystérectomie) est très significativement augmenté avec le 5ième et 6ième accouchements  par césarienne, comparé au 3 ème (Barnett Griness O, et al., 2006).

En cas d’insertion basse, le risque de placenta accreta est de 3,3 % lors de la 1 ère césarienne, de 40 % à la troisième et de 61 % à la quatrième césarienne ou plus. Curieusement, en l’absence de placenta prævia, l’envahissement anormal du myomètre restait également préoccupant avec la répétition des hystérotomies : 0,03 % à la première, 0,1 % à la troisième, 0,8 % à la quatrième et 4,7 % à la sixième césarienne ou plus  (Silver RM et al., 2006).

Après le premier accouchement par césarienne, le risque de  placenta accreta est de 0.03% en l’absence de  placenta prævia,  et de 1% jusqu’au cinquième et  4.7% au-delà du sixième. Cependant, s’il y a une présence de placenta prævia, le risque du placenta  accreta est de 3% après la première césarienne et  40% ou plus après le 3 ème accouchement par césarienne(Cheng, 2011).

Les odd ratios des deux plus graves complications, enregistrées après au moins 4 césariennes et à partir de 6 césariennes ou plus, étaient respectivement multipliés par 9 et 30 pour les placentas accreta, et par 4 et 15 pour le risque d’hystérectomie (Cheng, 2011).

Au total, les anomalies d’insertion placentaire constituent la complication potentiellement sévère la plus fréquente des grossesses chez les femmes avec utérus cicatriciel. Globalement, l’incidence du placenta accreta ou praevia est de l’ordre de 1,5 % chez les femmes avec une ou deux césariennes antérieures. La fréquence du placenta prævia et du placenta accreta, ainsi que la gravité de la morbidité maternelle associée, augmentent avec le nombre de césariennes antérieures. Les femmes avec trois césariennes antérieures ou plus constituent un groupe particulièrement à risque.

  • Lésions d’organes

La lésion de la vessie est très fréquente avec le nombre  d’accouchement par césarienne et le  taux de cystotomie augmente avec le nombre des accouchements répétés par césarienne de 0.13% après  la première à 0.09%, 0.28%, 1.17%, 1.94%, et 4.49% respectivement  pour le 2 ème,3 ème,4 ème, et 6 ème (P <.001 )(Silver RM et al., 2006).

Les lésions intestinales sont rares avec un risque croissant  (0.11%, 0.06%, 0.13%, 0.34%, 0%, et 1.12% de 0 à plus de 5 césarienne (P=.02) (Deirdre J. Lyell, 2011).

Le risque de développer la grossesse ectopique après l’accouchement par césarienne est élevé (RR, 1.67;95% CI, 1.03–2.66) (Mollison J et al., 2005).

  • Autres conséquences de l’utérus cicatriciel
  1. Infertilité

La question de l’altération possible de la fertilité en conséquence de la chirurgie utérine a été posée. Cependant, cette association peut être liée à l’existence d’un terrain ayant à la fois motivé l’indication de césarienne et responsable de diminution de la fertilité.

  1. Endométriose sur cicatrice

L’incidence est estimée entre 0,1 à 0,2 % après césarienne. La douleur, parfois cyclique, ou l’existence d’un nodule douloureux sur la cicatrice abdominale est le symptôme le plus souvent décrit. Le traitement est chirurgical.

  1. Grossesse ectopique sur cicatrice

Bien que la grossesse ectopique sur cicatrice de césarienne soit un évènement rare, elle surviendrait chez une sur 2000 grossesses sur utérus cicatriciel   avec un risque vital (5% de mortalité) et des difficultés thérapeutiques. 

7.2.       MORBIDITE FŒTALE

La mortalité et la morbidité respiratoire sont les risques principaux, fondés à la fois sur l’effet prématurité et sur l’effet CS sur le poumon (Riccardo Pfister, 2008).

Les risques fœtaux sont principalement liés aux risques maternels. Le risque de mort fœtale in utero inexpliquée est multiplié par 2,7 en cas d’antécédent de césarienne(Smith G. et al., 2003), petits poids de naissance, prématurité, décès périnatal dans 9% des cas.

8.     ACCOUCHEMENT SUR   UTERUS MULTI CICATRICIEL

La conduite à tenir devant un utérus cicatriciel est l’un des sujets les plus débattus en obstétrique moderne.

La plupart des sociétés savantes : l’ACOG(2010), le RCOG(RCOG, 2007), CNGOF(CNGOF, 2012a) et la SOGC acceptent la voie basse pour les utérus bicicatriciels. Par ailleurs, la césarienne prophylactique est recommandé sur utérus tricatriciel et plus vue les sur-risques surtout de rupture utérine.

8.1.      ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE APRES CESARIENNE

La voie basse est contre indiquée  en cas d’une incision corporéale lors de la césarienne précédente ou d’un antécédent d’au moins trois césariennes (Kayem G et al., 2012).

Le taux de succès d’accouchement après 2 cicatrices est supérieur à 60 à 80% sans différence significative pour le risque de transfusion, d’hystérectomie et de rupture utérine par rapport aux utérus uni cicatriciels (Magnin G., 2012), (Guideline, 2013), (RCOG, 2007), (Spaans W.A. et al., 2003), (Sentilhes L. et al., 2016).

  • facteurs pronostiques de la tentative d’accouchement par voie basse

Dans les circonstances de demande personnelle d’une femme désirant absolument une tentative par voie basse après 2 césariennes, doit être considérée:

  • en cas de présentation céphalique si la tête fœtale est engagée ;
  • si le col favorable ;
  • si notion d’un accouchement vaginal antérieur ;
  • si notion de travail spontané ;
  • si le bassin normal.

De tous ces facteurs pronostiques, le plus important pour le succès d’un essai d’accouchement par voie basse est un antécédent d’accouchement par voie basse qui est un argument fort en faveur de l’IVB.

La TVBAC peut se solder par un succès, la voie d’accouchement effective étant alors vaginale (AVAC), ou par un échec  alors une césarienne itérative, dans la grande majorité des cas réalisée en cours de travail.

  • Epreuve utérine

L’épreuve de cicatrice sur utérus bicicatriciel est apparue acceptable dans la majorité des cas avec un taux important d’accouchements par voie basse et une morbidité materno-fœtale faible (D'Ercole, 2015). Elle doit cependant être réalisée dans une structure appropriée (Moreira, Diouf, 2014). Les caractéristiques maternelles et les antécédents obstétricaux de la parturiente peuvent aider au pronostic du succès de la tentative du travail (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2010) .

  • Le déclenchement artificiel du travail

Pratiquement, en cas d’utérus cicatriciel, il est conseillé de privilégier la mise en travail spontanée et réduire au minimum les indications de déclenchement artificiel du travail.

Le décollement du pôle inférieur des membranes est une technique qui favorise la mise en travail et est réalisable en cas d’utérus cicatriciel. Si un déclenchement médicamenteux est décidé, il doit être réalisé avec des conditions locales favorables (score de Bishop >6) et en utilisant une perfusion d’ocytocine puis en réalisant une amniotomie dès que possible (Poulain P. et al., 2010),(Emily S. Miller et al., 2015).

  • Surveillance du travail et accouchement

En plus des facteurs obstétricaux précités, les autres éléments médicaux  de bon pronostic (Landon MB et al. , 2005),(Srinivas SK et al. , 2007) influençant le succès du travail sur utérus cicatriciel sont :une taille maternelle grande, un IMC inférieur à 30kg/m2, une indication de la césarienne précédente autre que dystocique, un poids de naissance inférieur à 4000 g (mais déterminé a posteriori), un âge gestationnel plus bas.

Par contre, l’âge maternel plus élevé, l’obésité (échec  dans 39% des cas), un terme dépassé, le déclenchement du travail ou la maturation cervicale sont des facteurs de mauvais pronostic (Ohel G. et al., 2004),(Narcisi et al., 2010),(Srinivas SK et al., 2007),(Grobman WA et al., 2009)

L’attention est portée sur l’évolution de la dilatation cervicale :

  • une stagnation ne doit pas se prolonger au-delà de deux heures ;
  • tout signe d’appel faisant évoquer une rupture utérine doit faire pratiquer une césarienne en urgence : altération du rythme cardiaque fœtal (bradycardie, ralentissements tardifs),
  • douleurs brutales associées ou non à des métrorragies,
  • anomalies de la dynamique utérine (hypertonie, hypercinésie de fréquence),
  • régression du niveau de la présentation au toucher vaginal, déformation utérine «en sablier» ; la durée des efforts expulsifs ne doit pas excéder 30 minutes.

Si une rupture utérine est diagnostiquée (révision utérine réalisée devant des signes suspects), une laparotomie n’est indiquée en urgence qu’en cas de rupture complète ou d’hémorragie(Lansac J, et al., 1999),(Poulain P. et al., 2010).                         

8.2.      ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE

  • Césarienne prophylactique

En cas d’antécédent de 3 césariennes ou plus, il est recommandé de proposer une césarienne programmée  (HAS, 2012b) en dehors du contexte de mort in utero (accord professionnel). Le choix d’une césarienne programmée  sur utérus bi cicatriciel se fait pour les cas à profil non favorable à la tentative à la voie basse.

Une césarienne programmée est recommandée également  en cas d’antécédent de césarienne corporéale , de rupture ou de déhiscence utérine  lors de la césarienne précédente quel que soit le nombre(Kayem G et al., 2012).

  • Césarienne en urgence

En cas de césarienne d’urgence sur notion des césariennes multiples, la rapidité chirurgicale est associée avec l’augmentation du risque des complications maternelles (Leslie Moroz et al., 2015).

Les césariennes répétées sont associées à plus  de complications dues à la technique chirurgicale et augmentent la morbidité maternelle (Liang-kunn Ma et al., 2009).

La coeliotomie doit être prudente vu le risque d’adhérences sur multiple cicatrice et l’accès difficile au segment inferieur et le risque des blessures d’organes. La fermeture du péritoine pariétal diminuerait les adhérences utéro-omentales, mais pas les adhérences utéro digestives.

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