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INTRODUCTION

I.                   PROBLEMATIQUE SUR LA MORBIDITÉ

Le taux de césariennes est en augmentation croissante dans le monde, mais les raisons de celle-ci ne sont pas bien comprises  (Gary Cunningham , 2014).Ceci soulève la problématique de la gestion des femmes enceintes ayant un utérus cicatriciel. On observe une augmentation parallèle des taux de première césarienne et de césariennes itératives (Scott JR, 2011).

Pendant ces trois décennies, cette augmentation du taux des césariennes a été constatée dans les pays développés à plus de 20% comme dans les pays en voie de développement où  il reste similaire à celui trouvé dans les hôpitaux et   augmenterait davantage dans le futur ainsi que la morbidité associée (Khan F. et al., 2012) (Gedikbasi A. et al, 2010) (Shamshad, 2008). Malgré le gap des ressources, les pays moins développés ont montré la plus grande augmentation absolue allant de 6,3% à 20,9% ; pendant que les pays les plus développés ont suivi avec 12,7 pour une augmentation absolue de 14,5% à 27,2% (Betrán, 2016).

La conséquence directe de cette inflation est l’accroissement du nombre de patientes enceintes porteuses d’un utérus cicatriciel (Ercole, 2015).En effet, plus de 90 pour cent des femmes ayant accouché premièrement  par césarienne  subissent des césariennes répétées (Shakira Perveen, 2011) (HAS, 2012a) (Shah A et al., 2009)dont la principale indication est l’utérus multi cicatriciel (Traoré Y. et al, 2012)(Shumaila Zia et al., 2014).  nécessitant une bonne surveillance pendant la grossesse (Bonneau C. et al., 2012).

La morbidité associée à cette procédure opératoire est donc de plus en plus préoccupante et augmente exponentiellement avec  le nombre et la répétition des césariennes. Elle comprend le risque d'avortement spontané, grossesse extra-utérine, adhérences peropératoires, déhiscence cicatricielle, des lésions des organes environnants, placenta prævia et accreta, les césarienne-hystérectomies  et les complications post-opératoires de transfusions sanguines, les infections, la pneumonie et la Thrombose Veine Profonde. Actuellement, malgré  une bonne prise en charge pré et post-opératoire et la sécurité relative de césarienne en obstétrique moderne, la  morbidité maternelle augmente progressivement avec augmentation du nombre de césariennes (Khan 2012) (Cheng, 2011).Par ailleurs ,il est observé un allongement de la durée des hospitalisations,(Silver RM et al., 2006) de taux de rupture utérine croissant et de déhiscence cicatricielle. (CNGOF, 2012b) (Paul RH. Miller et al., 1994)(Shumaila Zia et al., 2014)

Chaque année, 50 millions de femmes connaissent une complication de leur grossesse ou de leur accouchement , 4 millions souffrent de séquelles invalidantes relatives à leur grossesse et/ou leur accouchement (Mc Donnald M. et al, 2002).

Les complications de la grossesse, de l'accouchement et du post-partum toucheraient entre 9 et 15 % des parturientes(Prual A. et al, 2000).

Plusieurs études s’intéressent à la mortalité maternelle pendant qu’elle n’est qu’un sommet de l'iceberg des problèmes de santé maternelle qui englobent les maladies et complications liées à la grossesse. Le plus haut ratio rapporté de mortalité maternelle est  de 640 décès pour 100 000 naissances vivantes, répertorié en Afrique soit deux fois plus qu’en Asie, sept fois plus qu’en Amérique Latine et 45 fois plus que dans les pays industrialisé (WHO, 2010).

L’OMS  estime la morbidité maternelle grave de 6 à 10 fois plus fréquente que la mortalité maternelle et que certains cas, telles que les fistules vésico-vaginales, laissent des séquelles ou des handicaps qui conduisent fréquemment au rejet social et familial de la femme (OMS, 1990).

La mortalité materno-infantile ainsi que la morbidité y associée est un grand problème dans le monde nécessitant l’évaluation des  effets de l’accouchement par césarienne répétée sur la morbidité maternelle et infantile. (Mustafa Kaplanoglu et al., 2015).

Les bénéfices de la césarienne sont actuellement discutés : il n’y a pas de corrélation évidente entre l’élévation du taux de césariennes et la diminution de la morbidité et de la mortalité périnatales  d’une part, et  les risques d’une pratique extensive de la césarienne existent: augmentation de la mortalité maternelle par rapport à l’accouchement par les voies naturelles, augmentation de la fréquence des placentas accreta… d’autres part (Cabrol, 2008).

L’accouchement par césarienne répétée est émaillée des complications maternelles et fœtales graves par rapport à un accouchement normal et celui par la première césarienne(Marshall, 2011).

Les césariennes multiples par conséquent   augmentent  des complications opératoires, avec une morbidité maternelle prononcée et un pronostic  périnatal   faible  (Clark S. L. et al, 2011) (Connection, 2006) (silver Robert M et al., 2006) (Gedikbasi A. et al, 2010) (Marshall, 2011) (WHO, 2015) comparée à l’accouchement vaginal. La morbidité maternelle est très élevée en cas de césarienne 495,4 pour 100.000 contre 65,6 et très prononcée lors des accouchements répétés  par césariennes (Curtin & Gregory, 2015).

Le taux de césarienne en Afrique est de  7,3 % dans la marge optimale recommandée par l’OMS pour sauver la vie de la mère et de l’enfant (Betrán, 2016) (Cecilie Nilsen et al., 2014) (Shah, A.et al 2009) (Chu K. et al, 2012) , avec une nette différence évolutive observée depuis 1990 en 2014 entre la sous-région Afrique du Nord où l’augmentation du taux césarienne est passé de 4,5% à 27,8% alors qu'en Afrique sub-saharienne regroupant d'autres sous-régions d’Afrique : Est ,centrale, Australe  et occidentale.  La variation des taux de CS au cours des 24 dernières années a été minime ( de 2,3% à 3,5% ) (Betrán, 2016). Ce taux faible en Afrique sub-saharienne est associé malheureusement à une morbi-mortalité materno-infantile très prononcée (Chu K. et al, 2012) favorisée par les conditions précaires et l’urgence dans lesquelles le quart des  césariennes sont généralement réalisées dans les pays à faibles ressources (Etard S. et al., 1999)(Miller A. et al, 2003) (Leone T. et al., 2008)(Traoré Y. et al, 2012).

 Depuis cette époque, l’accouchement par césarienne est de plus en plus fréquemment réalisé aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement et ce, pour de multiples raisons. Lorsqu’elle est médicalement justifiée, la césarienne peut prévenir efficacement la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales. Toutefois, aucune donnée ne montre que l’accouchement par césarienne a un effet bénéfique chez la femme ou le nourrisson lorsqu’il n’est pas nécessaire. Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne est associée à des risques à court et à long termes pouvant perdurer plusieurs années après l’accouchement et affecter la santé de la femme et de son enfant ainsi que les grossesses ultérieures. Ces risques sont accrus chez les femmes ayant un accès limité à des soins obstétricaux complets (OMS, 2014).

En milieu africain, cette inflation de la fréquence des césariennes ne s’est donc réalisée que sur les seuls bénéfices de certaines des indications d’urgence comme la rupture utérine, la souffrance fœtale et les dystocies dynamiques (Kizonde k. et al., 2006) et les indications à la première césarienne diffèrent dans plusieurs études  (Worjoloh A. et al, 2012).

Malgré tout, il persiste une grande inégalité d’accès à la césarienne et une grande variation des pratiques autour des indications d’intervention ainsi que  la pratique grandissante de césariennes sans indication médicale, dans un contexte de mauvaise qualité de soins, entraine une sur-morbidité et mortalité iatrogènes et évitables.(Fabienne Richard et al, 2012) (Briand V. et al, 2010).

Le progrès réalisé en obstétrique en néonatologie et en anesthésie font que la recrudescence de la césarienne s’accompagne d’une baisse de la mortalité et la morbidité materno-fœtale dans les pays nantis, contrairement au pays  Africains où certaines situations comme les difficultés d’accès aux structures sanitaires, les situations d’extrême urgence, les croyances culturelles, l’analphabétisme, constituent autant de facteurs qui contribuent à aggraver le pronostic maternel et néonatal. (Traore et al,  2010),  (Fabienne Richard et al, 2012) et ou la morbidité sévère est plus  observée chez les femmes avec antécédent de césarienne (D. Joud et al, 2002) .

La République Démocratique du Congo a encore des problèmes dans le système de santé: en 2013 le taux de mortalité maternelle était estimé à 846 pour 100 mille naissances vivantes avec un taux bas de césarienne de  3%  (PNSR, 2011).Ce chiffre est resté relativement élevé comme dans les autres pays subsahariens où il se situe entre 500 et 1000 décès maternels pour 100 mille naissances vivantes.

Pendant notre pratique médicale et stage, nous avions constaté que les femmes avec antécédent des césariennes multiples  venaient en urgence à  l’hôpital aux risques des complications pendant qu’à nos jours, la césarienne est devenue un acte réglé. D’où nous avons décidé de mener cette étude pour évaluer la morbidité chez les femmes avec utérus  multi cicatriciel à l’ère où tout le monde a peur de la mortalité materno-infantile. 

En RD Congo, même au Sud-kivu et précisément à Bukavu, cette étude n’a jamais été faite, d’où nous avons décidé de la faire allant de la période du 1er Janvier 2015 au 1er juillet 2016 pour établir le pronostic materno-fœtale après accouchement d’un minimum de deux césariennes.

II.               QUESTION DE RECHERCHE ;

Ainsi, eu égard à ce qui précède nous nous sommes posé la question suivante:

Quels sont les facteurs sociodémographiques, épidémiologiques, cliniques et décisionnels associés à la morbidité materno-infantile chez les femmes avec utérus multicicatriciel qui se présentent  dans nos hôpitaux?

III.            OBJECTIFS

  1. Global :

Contribuer à l’amélioration de la prise en charge des gestantes, parturientes, accouchées et nouveau-nés, enfin de diminuer la morbidité et la mortalité materno-infantile sur utérus multicicatriciel.

  1. Spécifiques
  2. Déterminer le profil des femmes avec utérus multicicatriciel.
  3. Apprécier la gestion de la grossesse sur utérus multicicatriciel.
  4. Apprécier la gestion de l’accouchement sur utérus multicicatriciel.
  5. Déterminer l’incidence des utérus multicicatriciels et des morbidités dans nos hôpitaux
  6. Déterminer les facteurs sociodémographiques, épidémiologiques, cliniques et décisionnels associés à la morbidité materno-infantile.
  7. Evaluer le nombre optimal pour proposer une contraception définitive.
  8. Formuler des recommandations pour une prise en charge pré, per et post natale adapter à notre contexte caractérisé par la modestie des moyens.

IV.             HYPOTHESE

  1. La morbidité maternoinfantile chez une femme multi cicatricielle serait élevée et associée aux facteurs sociodémographiques, épidémiologiques, cliniques et décisionnels ;
  2. Les facteurs cliniques seraient plus déterminants.

V.                INTERET DU SUJET

Le choix de ce sujet se justifie en premier lieu par l’incidence croissante, la gravité,  la prévalence des accouchements par césarienne et son intérêt scientifique à l’ère ou le monde entier s’interroge sur le taux croissant des césariennes.

En RDC, la fécondité  est précoce avec l’indice synthétique fécondité  parmi le plus élevé en Afrique et au monde avec une moyenne de  6,6 enfants par femme contre 4,7 en Afrique et 2,5 au niveau mondial (MSP, 2014) (UNDP, 2015), en même temps qu’un taux  de la mortalité maternelle qui reste élevé ,très important   par la  césarienne (A.O. Longombe, 1990).

Les stratégies ont été développées au niveau national après évaluation de l’OMD5 en 2015, pour réduire   la mortalité de trois quart  avec seulement un succès du tiers, ceci nous amène à croire que les femmes ‘’ échappées belle ‘’ vivent avec une morbidité.

Selon l’EDS 2014, la province du Sud-Kivu fait recours à la césarienne fréquemment à 10 % après, le Nord-Kivu en République Démocratique du Congo  (MSP, 2014).Certaines femmes avec des utérus multi cicatriciels subissent les césariennes en urgence, pendant que l’accouchement devrait être programmé; ce qui serait à la base de plus de complications que prévues (UNPA;PNSR, OMS, AMMDD, 2012).

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