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[63].Province du Sud-Kivu, “Pauvreté et conditions de vie des ménages,” PNUD/RDC, pp. 1–20, 2009.


ANNEXE 1

FICHE DE CONSENTEMENT

Facteurs étiologiques et pronostic des parturientes évacuées/ référées en obstétrique

Moi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J’accepte de participer à la recherche sur les facteurs étiologiques et pronostic des parturientes évacuées/ référées en obstétrique; après avoir été bien expliquée de sa nécessité. Je décide volontairement de donner des informations pour aider les praticiens (personnel soignant) et toutes les femmes qui bénéficieront des résultats de cette recherche. J’ai été informé et assuré de la confidentialité des informations.

                                                                                                       Signature

Mimi…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nakusudiya ku shiriki katika utafiti inayo husu majonjwa za wa mama, kisha kusikiliza vizuri maana ya utafiti hii na itika kupana habari zote ninizo juwa, ili nisaidiye waganga na wa mama watakawo faidiya utafiti hii. Nime sikiya kama habari hizi zote nitapana aha zita baki siri.

                                            

                                                                                               Sahihi

Niono…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nyemire oku narhabala kuli obu busagasi buyerekire endwala z’abzire, enyuma z’okuyumva bwinja obulagirire bob’obula busagazi ncihebire eruhya n’okuhana erhi ku manyisa emwanzi yoshi manyire lyo ntabala abanaganga b’abazire bayishi yunguka n’amatunda g’obu busagasi.

Kandi nyumvirhe obo oku eyi myanzi yoshi yabera ihwe.

Ecunkumwe

FICHE DE RECHERCHE

Sujet: «Facteurs étiologiques et pronostic des parturientes évacuées/référées en obstétrique», cas de l’HGR de Panzi et l’HGR de Walungu d’Octobre 2015 à Mars 2016.

Identification de la patiente

  • Age en année:  

1)14-19 ans           2) 20-24ans               3)25-29ans      4) 30-34ans                  5) ˃ 34 ans

  • Adresse ou provenance/Distance parcourue:

1) < 10km           2) Entre 11- 20km           3) > 21km

  • Etat civil: 1) Mariée    2) Célibataire    3) Veuve    4) Divorcée
  • Profession :

    - Parturiente :

1) Ménagère    2) Commerçante/Vendeuse     3) Elève/Etudiante

4) Autres

    - Conjoint :

1) Enseignant   2) Policier/militaire  3) Commerçant   4) Cultivateur

    4) Ouvrier     6) Autres

  • Age des parturientes :
  • < 19 ans 2) 20-24 ans  3) 25-29 ans  4) 30-34 ans   5) ˃ 34 ans
  • Situation matrimoniale :  
  • Divorcées 2) Veuves   3) Célibataires    4) Mariées
  • . Niveau d’éducation :

   1) Primaire   2) Secondaire    3) Universitaire   4) Sans

  • Modes d’admission :
  • Référées 2) Evacuées
  • Structures d’évacuation :
  • Polyclinique 2) Centre de Santé  3) Domicile
  • Support d’évacuation :
  • Lettre de transfert 2) Fiche d’évacuation   3) Sans document
  • Agent de décision :
  • Médecin 2) Infirmier(ères)    3) Sages-femmes  4) Matrones
  • La durée d’évacuation (séjour dans la périphérie avant l’évacuation) :
  • Ë‚6h 2) 7h - 12h       3) 13h - 18h      4) 19h  > 24h
  • Moyens ou conditions d’évacuation :
  • Moto 2) Voiture privée    3) Taxi    4) A pieds   5) Ambulance
  • Distance parcourue (km) :
  • < 10 2) 11- 20      3) > 21
  • Système d'alerte ou mode d’appel :
  • Téléphone 2) Aucun
  • Principaux motifs d’évacuations/références :
  • Procidence du cordon

2)      Eclampsie

3)      Anémie/grossesse

4)      Rétention placentaire

5)      Autres

6)      SFA

7)      RPM

8)      MFIU

9)      Hémorragie de la délivrance

10)      Pré éclampsie

11)  Hémorragie pendant le travail d’accouchement

12)  Travail d’accouchement
  • Dystocies (dynamique et mécanique)

. Les antécédents des parturientes :

  • Médicaux :
  • Examen obstétrical
  • Hauteur utérine(en cm) : 1) 24-30 2) 31-35    3) ˃35cm
  • BDCF : 1) Ë‚120   2) 120-160   3) ˃160    4) Absents
  • Présentation fœtale : 1) Céphalique (sommet) 2) Siège        3) Transversale/oblique                 4) Non précisée
  • Niveau de la présentation céphalique : 1) Engagé 2) Non engagé
  • Etat de la poche des eaux : 1) Intacte 2) Rompue dans le service
  • Rompue hors services
  • Aspect du liquide : 1) Clair 2) Opalescent  3) Sanguinolent  4) Méconial
  • Durée de la rupture des membranes : 1) Ë‚6h 2) ˃6h   3) Non précisée 
  • Etat du bassin : 1) Asymétrique 2) Limite/rétréci            3) Normal
  • Phase du travail d’accouchement : 1) Phase de latence 2) Phase active     3) Non précisé

  -  Durée du travail d’accouchement : 1) Moins de 8h  2) Entre 8 et 15h

                                                            3) Entre 16 et 23h  4) ≥à 24h

- Les diagnostics retenus : 1) Hémorragie pendant le travail d’accouchement (placenta prævia,  rupture utérine, DPPNI)  

                                          2) Dystocies (dynamique et mécanique)

                                          3) Hémorragie du post partum

                                          4) Complication hypertensives

                                          5) Souffrance fœtale aigue 

                                          6) Travail d’accouchement

                                          7) Autres pathologies associées à la grossesse 

                                          8) Autres anomalies fœtales et annexielles

- Modalités thérapeutiques :

1) Césarienne   2) Accouchement spontané

3) Accouchement instrumental (ventouse)

4) Laparotomie pour rupture utérine  

2)      Révision utérine

3)      Suture des lésions obstétricales Autres (Antibiotiques, utérotoniques, perfusions, transfusions, etc)

-          Temps de décision d’intervention (en minutes) : 1) ≤ 30  2) Entre 30 à 60

                                                                                             3) > 60

- Etat des nouveaux nés à la naissance :

  • APGAR à la 1ère minute :   1) 0-3       2) 4-6       3) 7-10
  • APGAR à la 5ème minute : 1) 0-3       2) 4-6       3) 7-10

-          Poids à la naissance : 1) < 2500 g  2) 2500 à 3999 g  3) 4000 à 4500 g

                                   4) > 4500 g

  - Evolution materno-fœtale :

·         Suites de couches : 1) Simples 2) Compliquée/HTA/Eclampsie                 3) Compliquée/infection et lésion des parties molles  4) Compliquée/anémie  5) Décès maternel

·         Motif de transfert en néonatologie : 1) Malformation 2) Hypotrophie fœtale  3) Prématuré  4) Macrosomie fœtale 5) Infection néonatale  6) Souffrance fœtale 7) Décès fœtal

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